2025년 일상돌봄서비스 사업

필수 구비 서식 매뉴얼

	활용 안내
∎본 서식 매뉴얼은 신규 제공기관 및 서류 구비가 어려운 제공기관을 대상으로 필수 구비 서식에 대한 이해를 돕고 업무 효율성을 높이기 위해 제작되었습니다. ∎ 신규 제공기관 및 서류 구비가 어려운 제공기관에서는 각 사업에 참고하시기 바랍니다. 아울러 기존의 서류 체계가 갖추어진 기관에서도 본 매뉴얼을 바탕으로 재점검 하시어, 수정 보완하시기 바랍니다. ∎본 매뉴얼에서 제공하는 서식은 제공기관의 운영 및 사업 특성에 따라 임의 변경하여 사용할 수 있으나, 지침 및 법령에서 규정하는 필수 기입 사항은 반드시 포함되어야 합니다.

2025. 2.

기관운영 필수 구비 서식

	목 록
1. 정부지원금 수납대장 2. 일상돌봄지원서비스 지출내역 3. 본인부담금 수납 및 환급대장 4. 본인부담금 영수증 5. 급여지급내역서 6. 안전관리 대장 - 시설 및 이용자, 제공인력 안전관리 지침 - 안전관리계획 및 안전점검 체크리스트 - 비상연락망체계 - 안전교육 계획서 및 안전교육 결과보고서 - 각종 안전관련 보험가입 (서식없음 / 보험가입 증권서류 보관) 7. 유해업소에 대한 이용아동 보호대책 (*아동 대상 서비스 제공기관 중 50m 주위 유해업소 소재 시 필요)

서식1		정부지원금 수납대장

일상돌봄서비스 정부지원금 수납대장
수납일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	사업명	금액(원)	비고
작성요령 1. 수납일 : 매월 3회 제공기관 통장으로 입금된 날짜 2. 사업명 : 일상돌봄서비스내 세부서비스 명 기재 (기본서비스, 특화서비스 등)

서식2		지출내역

일상돌봄서비스 지출 내역
지출일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	지출항목	세부내용	금액(원)	비고
합 계
작성요령 1. 지출일 : 비용을 지출한 날짜(통장 인출날짜와 일치) 2. 지출항목 : 인건비, 재료비, 시설투자비, 교육홍보비, 사회보험료, 이익금 중 선택 ○ 교육홍보비 : 종사자 교육비, 사업홍보비 ○ 사회보험료 : 종사자 4대보험(기관부담금), 시설화재보험, 배상책임보험 등 ○ 시설투자비 : 월임차료, 시설개보수비 등 ○ 인건비 : 월급여, 상여금 등 인건비성 경비, 기관장 인건비도 포함 ※ 기관장인건비 : ʻ정액ʼ을 설정하고 그 외 금액은 이익금으로 분류 ○ 재료비 : 서비스 제공을 위해 집행된 제반 경비 (타항목에 속하지 않는 모든 경비) ○ 이익금 : 모든 항목 지출 후 남은 경비(원금회수 가능한 전세금 또는 시설 매수금은 이익금으로 분류) 3. 공통적으로 소요되는 비용(시설투자비 등) ○ 사업코드 란에 “공통”으로 기재 또는 사업별 매출액 비율로 나누어 기재

서식3		본인부담금 수납 및 환급대장

일상돌봄서비스 본인부담금 수납 및 환급대장
처리일 (yyyy-mm-dd)	사업 코드	사업명	성명	생년월일 (주민번호 앞6자리)	등급	금액 (원)	납부방법
합 계

작성요령

1. 처리일 : 이용자가 본인부담금을 납부한 날짜 또는 환급한 날짜

2. 사업명 : 일상돌봄지원서비스 내 세부서비스명 기재

3. 성명 : 실제 서비스를 이용하고 있는 자  ※주의 : 보호자가 아님

4. 금액 : 납부는 +로, 환급은 -로 기재

5. 납부방법 : 본인부담금을 납부한 방법을 기재(1. 계좌, 2. 현금, 3. 기타)

서식4		본인부담금 영수증

본인부담금 영수증

(제공기관 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

본인부담금 영수증

(이용자 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

※ 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음

작성 예시)

본인부담금 영수증 (제공기관 보관)	본인부담금 영수증 (이용자 보관)
7 거래번호 : 2025-02-01 서비스명 : 일상돌봄서비스 기본서비스(A형) 이용자명 : 김종민 (김종민) 금 액 : 서비스 가격 660,000 원 정부 지원금 594,000 원 본인 부담금 66,000 원 위 본인부담금(66,000 원)을 2025년 1월 31일 수령하였습니다. 2025년 1 월 31 일 노인심리지원센터 대표 (직인)	7 거래번호 : 2025-02-01 서비스명 : 일상돌봄서비스 기본서비스(A형) 이용자명 : 김종민 (김종민) 금 액 : 서비스 가격 660,000 원 정부 지원금 594,000 원 본인 부담금 66,000 원 위 본인부담금(66,000 원)을 2025년 1월 31일 수령하였습니다. 2025년 1 월 31 일 노인심리지원센터 대표 (직인)

본인부담금 납부 및 환급

● 이용자의 본인부담금 납부 의무

- (납부 원칙) 이용자는 서비스 개시일 이전 월까지 서비스 가격의 본인부담금을 제공기관에 직접 반드시 납부하여야 함

* (예) 이용자는 2월분 본인부담금은 적어도 1월말까지 납부하여야 함

- 이용자의 본인부담금을 제공기관이 대납하는 경우 제공기관의 본인부담금 미징수로 간주

- 납부해야할 본인부담금을 서비스 개시일 이전 월까지 제공기관에 납부하지 않은 사실이 확인되는 즉시 시･군･구는 해당 이용자의 바우처 지급을 중지할 수 있음(행복이음을 통해 중지 전송)

- 일상돌봄서비스의 기본서비스 야간이용, 휴일이용 등 가산의 경우 지역별로 별도 정하는 바에 따라 별도로 납부 가능

- 납부 방법은 제공기관에 계좌 입금을 원칙으로 하되, 카드 및 현금 납부 가능

※ 현금납부 시 [2024 지역사회서비스 투자사업 안내 제30호 서식]에 따라 영수증 관리 필요

● 본인부담금 후원

- 후원자가 후원금 수혜자를 특정 제공기관 이용자로 한정하거나, 제공기관에 직접 후원금을 지원하는 행위는 불가

- 이용자의 본인부담금을 후원할 경우, 후원자가 이용자에게 후원금을 직접 지원하여 이용자가 제공기관을 선택하여 직접 납부하도록 해야 함

※ 본인부담금 감면 혹은 면제의 수단으로 후원금을 이용할 수 없음

● 제공기관의 본인부담금 환급

‒ (일반원칙) 이용자의 이용중단 또는 서비스 미제공분이 발생하면 환급

‒ (환급범위) 이용자의 이용 중단 후 또는 서비스 미제공분에 대해 환급

‒ (실시간 결제 서비스) 회당 본인부담금 납부액(월별 기 납부한 본인부담금/월 서비스 횟수)을 미제공한

서비스 횟수를 곱하여 환급

‒ (월별 결제 서비스) 아래 구분 및 서비스 제공량에 따라 환급금액 결정

구분	서비스제공총량	환급금액
제공기관 귀책시	50% 초과 제공	본인부담금의 50%
	50% 이하 제공	본인부담금의 100%
이용자 귀책시	50% 이하 이용	본인부담금의 50%
	50% 초과 이용	환급없음

※ 이외의 환급절차는 관련 법령 및 공정거래위원회의 ʻ업종별 표준약관ʼ 참고

‑ 이용자가 무단으로 서비스를 이용하지 않은 경우(무단결석) 본인부담금 환급

∙ (원칙) 사회서비스 제공기관은 이용자가 무단으로 서비스를 이용하지 않아 서비스를 미제공한 경우에는 해당 서비스의 회당 본인부담금을 환급하지 않을 수 있음

※ (이용자의 무단결석 기준) 사회 통념에 따라 이용자와 제공기관의 서비스 제공 계약서 상에 명시.

별도로 정하기 어려운 경우 이용자가 서비스를 이용하기로 한 날의 전날까지 제공자에게 통보하지 않고 무단으로 서비스를 이용하지 않은 경우

∙ (취지) 실시간 결제 방식 도입에 따른 이용자의 무단결석의 책임 소지를 명확히하고, 이용자의 책임있는 바우처 이용을 유도하며, 제공기관의 운영상 어려움을 보조

※ 이용자의 무단결석도 서비스를 미제공한 경우이므로 정부지원금 바우처 결제 불가

(바우처의 기본적인 특징상 이용자-제공자의 담합에 취약하므로 부정행위 가능성 차단 필요)

서식5		급여 지급 내역서

서식 4 / 본인부담금 영수증

( ) 월분 급여 지급 내역서
*기관명 : *제공인력명 : *생년월일 :
지급내역	기 본 급	₩	공제내역	소 득 세	₩
	식 대	₩		주 민 세	₩
	교 통 비	₩		고용보험	₩
	상 여 금	₩		건강보험	₩
	초과수당	₩		국민연금	₩
지급총액		₩	공제총액		₩
영 수 액			₩
○○○○제공기관 대표 (인)

작성요령

1. 본 양식은 예시로 작성한 급여 지급 내역서이며, 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

2. 각 월별, 인력별로 급여 지급 내역서를 작성하여 급여지출 증빙서류로 보관

서식5		급여 지급 내역서(작성예시)

서식 4 / 본인부담금 영수증

(작성예시) ( 5 ) 월분 급여 지급 내역서
*기관명 : 청소년심리지원센터 *제공인력명 : 현 빈 *생년월일 : 220101
지급내역	기 본 급	₩ 1,200,000	공제내역	소 득 세	₩ 8,000
	식 대	₩ 100,000		주 민 세	₩ 800
	교 통 비	₩ 100,000		고용보험	₩ 10,000
				건강보험	₩ 50,000
				국민연금	₩ 70,000
지급총액		₩ 1,400,000	공제총액		₩ 138,800
영 수 액			₩ 1,261,200
청소년심리지원센터장 송중기 (직인)

시설 및 이용자, 제공인력 안전관리 지침

□ 목적

서비스 이용자의 안전을 최우선으로 이용자를 보호․감독하며, 다양한 외부 위험으로부터 이용자 안전 확보를 위해 시설안전 및 환경을 조성하고, 시설의 안전상태 점검 및 비상연락체계 구축, 안전교육 실시 등 안전사고에 대한 예방을 목적으로 함

□ 시설 및 이용자 안전관리

가. 시설 안전 관리

○ 정의 : 자연재해(폭설, 혹한, 홍수 등) 및 화재․전기․가스 등 안전사고 발생 등 시설 및 이용자 피해 예방 ･상황 최소화

○ 시설 점검 유형
- 건축시설 및 부대시설의 구조 안정성(균열, 지반침하, 부식 등)
- 전기누전․합선, 가스폭발, 인화물질 취급부주의 등으로 인한 화재사고
- 태풍, 집중호우, 산사태, 폭설, 지진 등 자연재해 사고
- 집단식중독, 콜레라 등 전염병 사고

○ 시설안전 점검방법 및 주기 : 정기적(1월, 7월) 사안발생 시(필요시) 안전점검을 시행하고, 그 결과를 보고하고, 안전 취약 정도*에 따라 신속히 조치함.
* 점검결과 구조․설비의 안전도가 취약, 위해의 우려가 있을 경우, 시설안전전문기관에 점검의뢰․조치

○ 시설 안전사고 처리절차
- 사고발생 사실을 비상연락체계를 통해 긴급 유선연락하고, 소방서․경찰서․시군구․기타 협조기관에 즉시 도움 요청
- 119 구조대 등 협조기관이 도착하기 이전에 인명 정보 확인 및 인명구호 노력
- 협조기관과의 협력 하에 화재진압, 구조 및 신속 복구를 실시하고 피해 확대를 방지
- 재난복구 및 사후수습에 필요한 각종 재원의 조속한 지원을 위해 시군구, 시도와 긴밀한 협조체계를 유지하여 적기에 지원받을 수 있도록 노력

나. 이용자 응급상황 대응 및 안전관리

○ 정의 : 서비스의 제공과정에서 돌발 사고나 질병이 발생했을 때 병원 등에서 전문적인 치료를 받기 전까지 행하여지는 즉각적이고 임시적인 처치로서 인명구조, 고통 경감, 상처나 질병의 악화 방지, 심리적 안정감 도모

○ 응급처치 상황 일반 원칙
- 제공인력은 침착하고 신속하게 상황을 파악하여 대처한다.
- 생명이 위급한 대상자로부터 우선순위를 정한다.
- 대상자의 부상정도 및 상태를 잘 관찰한다.
- 신속히 구급차를 부르거나 의료진에게 연락한다.
- 대상자를 무리하게 움직이지 말고 편안한 자세를 취해 안정시킨다.
- 체온유지에 힘쓴다.

다. 제공인력 안전관리('25년 사업안내 p160)

- 응급상황 발생에 대비하여 사전에 가까운 응급의료기관의 연락처 및 위치 파악, 서비스 제공 중 서비스 이용자의 응급상황 발생 시 응급의료기관 및 보호자와 소속 제공기관에 즉시 통지

□ 응급상황 대비 비상연락체계

○ 응급상황 발생시

보호자에게 연락 응급조치 및 병원후송	→	사업관리자 및 사무실 연락	→	응급조치 및 병원후송 (119 또는 개인차량 이용)

○ 응급상황 대처요령

응급상황발견(위급유형, 상태파악)
↓		↓
경미한 상황		응급상황
↓		↓
응급조치		응급조치	응급상황 유형별 대처
↓		↓
보호자 및 사무실 연락(상황보고)		지역 내 의료기관 후송	00대학병원 ☎000-000-0000 00시 소방서 ☎000-000-0000
↓		↓
보호자 의견에 따른 조치(제공인력)		지시에 따른 조치 (제공인력)	후송지원(자체․병원지원)
↓		↓
진행사항 보고		사업담당자 및 센터장에게 연락	- 담당자 010-****-**** - 사무국장 010-****-**** - 센터장 010-****-****
↓		↓
응급상황기록지 작성 및 보고		응급상황기록지 작성 및 보고	응급상황 발견자

○ 업무분장

상황본부반		제공인력
접수 후 대응절차 안내		상황발생 선 조치 및 즉시보고
센터장 김00		1	고00	12	*
↑		2	김00	13	*
서비스 관리반	← 상황발생보고	3	김00	14	*
상황발생 선 조치 및 현장해결 집중		4	*	15	*
사무국장 이00		5	*	16	*
↓		6	*	17	*
지원반		7	*	18	*
상황대처 후속지원		8	*	19	*
사회복지사 강		9	*	20	*
제공인력 조장 김00		10	*	21	*
제공인력 조장 민00		11	*	22	*

□ 안전관리 교육 및 훈련

○ 안전관리교육(연 2회, 전 직원 대상) : 전기․가스․소방․응급구호 관계전문가를 초빙, 안전관리 교육 및 훈련 실시

* (주요내용) 전기․가스․소방 등 안전관리 및 사고발생 시 대처방법, 이용자 안전사고 발생 시, 사고유형별 대처요령 등

○ 비상대비 모의훈련(연 1회 이상, 전 직원 대상) : 화재 및 응급상황 등 모의훈련, 비상연락망 점검 등

기 관 명

서식 6 / 안전관리대장 – 시설 및 이용자 안전관리 지침

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식6-1		안전관리대장-안전관리 계획서

서식예시 5 / 급여 지급 내역서

서식 4 / 본인부담금 영수증

안전관리계획서(자체 양식 사용 가능)

■ 개요

1. 제 목：

2. 기 간：

3. 장 소：

4. 기 관

□ 기관자：

□ 주  소：

5. 보험가입 여부：

6. 대 상：

□

7. 주요 내용

□

■ 안전관리 계획

1. 장소 및 시설물 관리자 임무와 관리 조직

► 관리조직

• 총괄 책임자

□ 총괄운영：○○기관 대표자 ○○○

□ 부총괄운영：○○○

□ 운영담당：○○○

• 위치별 및 임무별

■ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고

■ 시설안전점검전문기관일람표

대상	검사명칭	점검기관	실시주기	관계법규
가스 시설	특정가스사용시설 정기검사	한국가스 안전공사	연 1회	도시가스사업법 제17조 동 법 시행법규 제 25조
	액화서유가스사용시설 정기검사			액화석유가스안전 및 사업관리법 제 20조
보일러	계속사용 안전검사	에너지 관리공단	연 1회	열사용기자재관리 규칙 제 33조
전기 시설	일반용 정기검사	한국전기 안전공사	일반용 □1회/2년 자가용 □1회/3년	전기사업법 제 37･38조 동 법 시행규칙 제 51조
	자가용 정기검사
소방 시설	자체검사	한국화재 보험협회	연 1회	화재재해보상과보험가입에 관한법률 제16조 동 법 시행규칙 제 12조 제 1항
	화재예방 안전점검

서식6-1		안전관리대장-안전관리 계획서(작성예시)

서식예시 6 / 안전관리대장 – 안전관리계획서

서식 4 / 본인부담금 영수증

□ 개요

1. 제 목：2024년 노인심리상담센터 안전관리 연간 계획서

2. 기 간：2024년 1월 1일 ∼ 12월 31일

3. 장 소：노인심리상담센터 기관

4. 기 관

□ 기관장：노인심리상담센터 대표장 홍길동

□ 주  소：창원시 ○○구 ○○로 ○번길 ○, (☎055□123□1234)

5. 보험가입 여부：건물화재보험, 배상책임보험, 차량보험

6. 대 상：200명(1년간)

□ 건물 내 방문 대상

7. 주요 내용

□ 바우처 제공 프로그램 참여자

□ 기타：기관 내부 및 외부 참여자

□ 안전관리 계획

1. 장소 및 시설물 관리자 임무와 관리 조직

► 관리조직

• 총괄 책임자

□ 총괄운영：○○기관 대표자 ○○○

□ 부총괄운영：○○○

□ 운영담당：○○○

□ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고
시설 안전	총괄운영	○○○
	프로그램 운영	○○○
	시설 관리	○○○
	의료지원관리	○○○

□ 시설안전점검전문기관일람표

대상	검사명칭	점검기관	실시주기	관계법규
가스 시설	특정가스사용시설 정기검사	한국가스 안전공사	연 1회	도시가스사업법 제17조 동 법 시행법규 제 25조
	액화서유가스사용시설 정기검사			액화석유가스안전 및 사업관리법 제 20조
보일러	계속사용 안전검사	에너지 관리공단	연 1회	열사용기자재관리 규칙 제 33조
전기 시설	일반용 정기검사	한국전기 안전공사	일반용 □1회/2년 자가용 □1회/3년	전기사업법 제 37･38조 동 법 시행규칙 제 51조
	자가용 정기검사
소방 시설	자체검사	한국화재 보험협회	연 1회	화재재해보상과보험가입에 관한법률 제16조 동 법 시행규칙 제 12조 제 1항
	화재예방 안전점검

안전관리계획서 작성예시

서식6-2		안전관리대장-안전점검 체크리스트

서식예시 6 / 안전관리대장 – 안전관리계획서

서식예시 5 / 급여 지급 내역서

서식 4 / 본인부담금 영수증

제공기관 안전점검 체크리스트

(점검상태：양호○, 보통△, 불량×)

구 분	점 검 항 목	점검결과	조치시항
		월
안전 관리	안전관리의 책임 및 위기관리 체계가 적합한가?
	일별 안전점검 체크리스트에 의해 관리되고 있는가?
실외 환경	주변에 감전 위험은 없는가?
	위험한 적치물, 축대 붕괴, 맨홀 등에 대한 위험은 없는가?
실내 환경	모든 설비는 움직이거나 떨어지지 않도록 바닥과 벽면에 단단히 고정되어 있는가?
	창문, 방충망의 상태는 안전한가?
	시설 내 비품 및 보육용품에 풀린 나사나 못은 없는가?
현관･통로	출입문, 현관문 등의 안전장치는 정상 작동하는가?
계단･비상구	계단, 통로부분에 미끄럼 방지처리가 되어있는가?
	계단의 안전 상태는 양호한가?
화장실･세면대	화장실 내 전기 콘센트 등 전기용품은 안전한가?
	세면대의 고정 상태는 안전한가?
조리실･식당	환기가 잘되고 있는가?
	조리용 칼이나 기타 위험한 주방기구는 지정된 안전한 장소에 보관하고 있는가?
	급식담당직원의 위생 상태는 양호한가?
	배수가 잘되고 배수구에는 덮개가 설치되어 있는가?
전기･가스･ 위험물 안전관리	전선, 콘센트, 플러그 등 손상된 부분은 없는가?
	한 개의 콘센트에 용량을 초과해 사용하고 있지 않은가?
	전기기구는 규격 전선을 사용하고 있는가?
	각종 전기기구의 접속 상태가 노후, 파손된 곳은 없는가?
	분배전반 및 각종 전기기구의 노후 및 파손된 것은 없는가?
	가스경보기의 설치상태가 양호한가?

안전시설 등 세부점검표

대 상 명			전화번호
소 재 지			주 용 도
건물구조		대표자		소방안전관리자

점검사항

점검사항	점검결과	조치사항
① 소화기 또는 자동 확산 소화 장치의 외관점검 • 구획된 실마다 설치되어 있는지 확인 • 약제 응고상태 및 압력게이지 지시침 확인
② 간이스프링클러설비 작동기능점검 • 시험밸브 개방 시 펌프기동, 음향경보 확인 • 헤드의 누수･변형･손상･장애 등 확인
③ 경보설비 작동기능점검 • 비상벨설비의 누름스위치, 표시등, 수신기 확인 • 자동화재탐지설비의 감지기, 발신기, 수신기 확인 • 가스누설경보기 정상작동여부 확인
④ 피난설비 작동기능점검 및 외관점검 • 유도등･유도표지 등 부착상태 및 점등상태 확인 • 구획된 실마다 휴대용비상조명등 비치 여부 • 화재신호 시 피난유도선 점등상태 확인 • 피난기구(구조대, 승강식피난기 등) 설치상태 확인
⑤ 비상구 관리상태 확인
⑥ 영업장 내부 피난통로 관리상태 확인 • 영업장 내부 피난통로 상 물건 적치 등 관리상태
⑦ 창문(고시원) 관리상태 확인
⑧ 영상음향차단장치 작동기능점검 • 경보설비와 연동 및 수동 작동 여부 점검 (화재신호 시 영상음향차단 되는 지 확인)
⑨ 누전차단기 작동여부 확인
⑩ 피난안내도 설치 위치 확인
⑪ 피난안내영상물 상영여부 확인
⑫ 실내장식물 교체여부 확인 • 커튼, 카펫 등 방염선 처리제품 사용여부 • 합판･목재 방염성능 확보여부 등
⑬ 방염 소파･의자 사용여부 확인
⑭ 안전시설 등 세부점검표 분기별 작성 및 1년간 보관여부

점검일자：    .    .    .                 점검자：     (서명)

서식6-3		안전관리대장-비상연락체계

서식예시 6 / 안전관리대장 – 안전관리계획서

서식예시 5 / 급여 지급 내역서

서식 4 / 본인부담금 영수증

비상연락망 및 응급의료기관

1. 연락체계

상황발생 최초 목격자(담당자)	⇨	팀장 OOO (010-0000-0000)	⇨	책임 OOO (010-0000-0000)	⇨	기관장 OOO (010-000-0000)

2. 지역응급의료기관

◦ 화재 및 도난 : (국번없이) 119 ◦ 안전사고 : (국번없이) 119, 1339 ◦ 범죄 및 돌발상황 : (국번없이) 112, 119
OO구	OO구	OO구
OO병원(OO구 OO동) 02)000-1111	OOO보건소(OO구 OO동) 02)000-4444	OOOO정형외과(OO구 OO동) 02)000-6666
OO 정형외과(OO구 OO동) 02)000-2222	OOO한방병원(OO구 OO동) 02)000-5555	OO대학교병원(OO구 OO동) 02)000-7777
OOO의원(OO구 OO동) 02)000-3333	…	…

3. 담당자 연락처

이름	연락처	이름	연락처
김OO	010-000-0000	서OO	010-000-0000
고OO	010-000-0000	정OO	010-000-0000
임OO	010-000-0000	이OO	010-000-0000
한OO	010-000-0000	박OO	010-000-0000

기 관 명

서식6-4		안전관리대장-안전관리 교육 계획서

안전관리 교육 계획서(기관 자체 안전교육시 계획서 작성)

시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서

1. 목적

∙

2. 일시 및 장소

∙

3. 참석대상：

4. 주요내용

∙

∙

5. 세부일정

시 간		내 용	담 당

6. 소요예산(안)：

서식6-4		안전관리대장-안전관리 교육 계획서(작성예시)

작성예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

3. 참석대상：전 직원

4. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

5. 세부일정

시 간		내 용	담 당
10:00∼10:05	(‘5)	교육안내
10:05∼10:55	(‘50)	전기감전 및 가스누출 사고 예방법 안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법
10:55∼11:00	(‘5)	안전사고 예방 훈련(시물레이션)

6. 소요예산(안)：

서식6-5		안전관리대장-안전관리 교육 결과보고서

안전관리 교육 결과보고서(기관 자체 안전교육 후 결과보고서 작성)

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：

∙ 장  소：

∙ 참석자：총      명

3. 주요내용

∙

∙

4. 세부일정

교육내용	세부내용

5. 향후계획

∙

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총    명)

[붙임2] 교육개최 사진

작성요령

1. 교육자료는 별도 첨부하여 구비

2. 참석자 인원, 교육내용 및 사진자료 분량이 많을 경우, 칸을 추가하여 작성

서식6-5		안전관리대장-안전관리 교육 결과보고서(작성예시)

작성예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

∙ 장  소：9층 소회의실

∙ 참석자：총 00명(참석자 명단 ‘붙임1’ 참조)

∙ 교육이수：1시간

3. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

4. 세부일정

교육내용	세부내용
전기감전 및 가스누출 사고 예방법	∙ 낙상 사고 ∙ 화상 사고 ∙ 전기 감전 ∙ 가스 누출 ∙ 수영장 이용 시 안전수칙
안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법	∙ 화상사고 시 응급처리법 ∙ 전기 감전 시 응급처리법 ∙ 각종 사고 유형별 응급처리법

5. 향후계획

○ 제2차 안전관리 교육(예정)：00. 00(수)

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총 00명)

[붙임2] 교육개최 사진

□ 제공기관 시설 및 이용자 안전관리 (2025년 일상돌봄 서비스 사업지침 p157~158
안전관리계획 수립 ‑ 제공기관의 대표는 화재・상해 등 분야별 위험발생요인으로부터 이용자를 보호하기 위하여 안전관리계획을 수립하여야 함 ‑ 안전점검, 화재예방, 소방 및 전기・가스 안전관리, 이용자 상해, 비상대비체계 등에 따른 조치사항을 포함하여야 함 안전교육 ‑ (이용자) 자신의 안전을 스스로 보호 할 수 있는 능력과 기술을 배양하도록 필요한 경유 교육실시(각종 재난대비 및 교통안전, 서비스 이용관련 안전사고 등) ‑ (제공인력) 각종 재난 및 생활안전 등 위험요소 사전 제거 및 돌발상황에 따른 역할을 수행 할 수 있도록 정기적인 교육실시 비상연락체계 구축 ‑ (기관방문형) 서비스 제공시 시설 내에서 일어날 수 있는 안전사고에 대응하기 위하여 소방서, 경찰서 및 가스, 유류 등의 안전상태 점검하는 유관기관 등과 비상연락체계를 구축하여야 함 - (혼합형-시설이용) 서비스 제공을 위한 시설(체육관 등) 이용 시 해당 시설에서 일어날 수 있는 안전사고에 대응하기 위한 비상연락체계를 구축하여야 함 각종 안전관련 보험가입 ‑ 배상책임보험 가입 : 제공기관은 서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 사고 등에 대비하여 투입 제공인력에 대해 손해배상책임보험 등에 가입 ‑ 제공인력의 업무상 재해에 대비한 상해보험은 산업재해보상보험으로 갈음 ※ 고용형태에 따라 산재보험 적용 대상이 아니거나(예：프리랜서 등) 업무 외 재해에 대비하고자 하는 경우에는 별도의 상해보험이나 보상 대책 마련 필요 ‑ 제공기관은 서비스를 이용하는 이용자를 대상으로 각종 사고에 대비하는 안전보험을 가입하여야 함 ※ 여행자 보험은 소멸형(적립금이 없는 보험)으로 가입하고, 여행자 보험을 가입할 수 없을 경우 이용을 제한하여야 함 분야별 안전 1) 시설물 안전 ‑ (기관방문형) 제공기관의 장은 서비스 제공시 사용되는 시설물에 대하여 정기적 안전 점검을 실시하고 결과에 따라 시설의 보완 또는 개･보수를 실시하여야 함 ‑ (혼합형) 제공기관의 장은 서비스 제공을 위하여 사용되는 시설물에 대한 안전점검 여부를 반드시 확인하고, 이용자 안전 등에 위해요소가 있을시 시설관리 주체에게 즉각 보완 또는 개･보수를 요구하여야 함 2) 이용자 안전 ‑ (기관방문형, 혼합형) 이용자가 스스로 자신의 안전을 보호할 수 있는 능력과 기술을 가질 수 있도록 교육을 실시하여야 함 : 서비스 이용시 일어 날 수 있는 각종 안전사고에 대비한 안전교육 필요 ‑ (재가방문형) 서비스 제공시 이용자 안전을 위한 제공인력 교육 필요 3) 제공인력 안전 ‑ 제공기관의 장은 연 2회 이상(상･하반기 각 1회) 제공인력에게 보건･안전교육을 실시하여 이용자 및 제공인력의 안전 관리를 위해 만전을 기하여야 함 ‑ 응급상황 발생에 대비하여 사전에 가까운 응급의료기관의 연락처 및 위치 파악, 서비스 제공 중 서비스 이용자의 응급상황 발생 시 응급의료기관 및 보호자와 소속 제공기관에 즉시 통지

서식7		유해업소에 대한 이용아동 보호대책

유해업소에 대한 이용아동 보호대책
기관	기관명
	주소
	전화번호
	세부사업명
유해업소 현황 및 위험요인 분석
이용아동 보호방안
상기 기재한 내용에 맞춰 이용아동을 보호할 것이며, 상기 내용이 모두 사실임을 확인합니다. 년 월 일 대표자: (인)

※ 2025년 지역사회서비스 투자사업 지침 p.118 (이용아동 보호 대책 마련 시 위 서식 사용)

- 아동이 이용하는 서비스를 제공하는 기관 중 50m 주위에 청소년 유해업소가 소재하고 있는 곳은 이용아동 보호 대책 마련 필요

제공인력 필수 구비 서식

	목 록
8. 근로계약서 9. 개인정보 수집 및 이용 동의서 10. 보안각서 11. 이력서 12. 4대 사회보험 가입 증명서

서식8		근로계약서-정규직

표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일* :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 소정근로시간* :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일* : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금*

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가*

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)  사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자)  주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

서식8		근로계약서-비정규직

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일* :      년   월   일부터  년   월   일까지

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 소정근로시간* :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일* : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금*

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가*

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)  사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자)  주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

서식8		근로계약서-단시간근로자

단시간근로자 표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일* :      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하는 경우에는  “    년    월    일부터    년    월    일까지” 등으로 기재

2. 근 무 장 소* :

3. 업무의 내용* :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간*

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

ㅇ 주휴일* : 매주   요일

5. 임  금*

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금 : 있음 (    )                            원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등) :  있음 :            원(내역별 기재), 없음 (    ),

- 초과근로에 대한 가산임금률:         %

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

6. 연차유급휴가*: 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

10. 기  타 : 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)  사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자)  주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

◁◁ 단시간근로자의 경우 “근로일 및 근로일별 근로시간”을 반드시 기재하여야 합니다.   다양한 사례가 있을 수 있어, 몇 가지 유형을 예시하오니 참고하시기 바랍니다. ▷▷

ㅇ (예시①) 주5일, 일 6시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 5일, 근로시간 : 매일 6시간

- 시업 시각 : 09시 00분,  종업 시각: 16시 00분

- 휴게 시간 : 12시 00분부터 13시 00분까지

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시②) 주 2일, 일 4시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 2일(토, 일요일), 근로시간 : 매일 4시간

- 시업 시각 : 20시 00분,  종업 시각: 24시 00분

- 휴게 시간 : 별도 없음

- 주휴일 : 해당 없음

ㅇ (예시③) 주 5일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	6시간	3시간	6시간	3시간	6시간
시업	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분
종업	16시 00분	12시 00분	16시 00분	12시 00분	16시 00분
휴게 시간	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시④) 주 3일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	4시간	-	6시간	-	5시간
시업	14시 00분	-	10시 00분	-	14시 00분
종업	18시 00분	-	17시 00분	-	20시 00분
휴게 시간	-	-	13시 00분 ~ 14시 00분	-	18시 00분 ~ 19시 00분

- 주휴일 : 일요일

※ 기간제․단시간근로자 주요 근로조건 서면 명시 의무 위반 적발 시 과태료(인당 500만원 이하) 즉시 부과에 유의(’14.8.1.부터)

□ 작성방법
근로기준법 개정으로 2012년 1월부터 사용자는 근로계약서 체결시 임금, 소정근로시간, 휴일, 연차유급휴가 등 주요 근로조건을 서면으로 명시하여 근로자의 요구와 관계없이 교부해야 함 단시간 근로자의 경우“근로일 및 근로일별 근로 시간”을 반드시 기재해야 함

서식9		개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】※ 제공인력용

보건복지부는 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법」시행령 25조의 2 (민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

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○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

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보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

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- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스      템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및       서비스내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위      해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

서식10		보안각서

보  안  각  서

본인은 【000센터】의 제공인력으로, 서비스 제공에 있어 업무상 알게 된 이용자의 개인정보에 관하여 ｢개인정보 보호법｣에 따라 아래와 같이 비밀을 엄수할 것을 서약합니다.

-  아   래  -

1. 업무 수행기간 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 업무목적으로만 사용하며, 기관 내부 및 외부의 제3자에게 누설ㆍ유포하지 않으며 절대 비밀을 유지한다.

2. 이용자의 정보를 개인적으로 보유하거나 유용하지 않으며, 무단으로 수집하여 사용하지 않는다.

3. 본인의 고의 또는 과실로 이용자의 개인정보 유출 혹은 본 서약서상의 의무이행을 소홀히 함에 따른 문제 발생 시, 모든 민ㆍ형사상 책임을 지고, 어떠한 처벌도 감수한다.

본인은 위의 내용을 모두 확인하였습니다.

20    년    월    일

서 약 자              (인)

제공기관장               (인)

서식11		이력서

사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm)		이 력 서
		성명	한 글			생년월일		. . (만 세)
			한 자			주민등록 번 호		∼
		주 소
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공 (학위)
	' . . ∼ ' . .
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직 위 (급)		업 무 내 용
	' . . ∼ ' . .
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
	' . .
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식12		4대 사회보험 사업장 가입자 명부

□ 제공인력 관리 및 등록 (지침p159)
‑ 서비스 제공인력에 대한 근로시간, 급여 등에 대한 근로계약을 체결하고, 관련법령에 따라 인건비 지급 및 노무관리(최저임금 보장, 4대 사회보험 가입 등 관련 법령 준수 의무 등) ‑ 제공인력에 대한 4대 보험, 퇴직적립금 등을 관련 법령의 기준에 따라 가입 ‑ 1개월간 소정근로시간이 60시간인 제공인력은 국민연금. 건강보험, 고용보험가입대상, 산업재해보상보험을 사업장 단위로 가입(상시 1인 근로자 사용 사업장 당연 적용 대상) ※ 국민연금법 시행령 제2조, 국민건강보험법 시행령 제9조, 고용보험법 시행령 제3조, 산업재해보상보험법 제6조

□ 4대 사회보험 증명서 구비 방법
4대보험 증명서 발급을 위해서는 4대사회보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr) 홈페이지 접속 회원가입 및 공인인증서 로그인 후 [증명서 발급] 메뉴에서 개인 및 사업장 회원별 해당 증명서를 선택 증명서발급 신청 시 4대사회보험기관으로 가입내역 확인을 요청하고 기관에서 확인된 자료가 수신된 경우 출력할 수 있습니다. 가입내역확인 자료 수신여부는 [증명서 신청현황]메뉴 [처리여부]에서 확인 ※ [처리여부] 진행순서 : 처리중 → 출력가능(또는 처리오류) → 출력완료(또는 기간만료) 4. 가입내역확인을 요청한 4개 기관의 자료가 모두 도착한 경우 [처리여부]는 모두 [출력가능]으로 변경되며 [증명서 출력]을 선택하여 출력 ※ 4개 기관은 국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단, 고용노동부를 말함

이용자 필수 구비 서식

	목 록
13. 초기 상담 기록지 14. 서비스 제공 계획서 15. 서비스 제공 일정표 (연간일정표, 월간일정표 중 선택하여 사용) 16. 서비스 제공 계약서 17. 서비스 제공 변경 계약서 18. 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용) 19. 서비스 사전·사후 검사지 20. 서비스 제공 기록지 21. 지역사회서비스 종료(예정)안내문 22. 서비스 종료 결과보고서 23. 이용자 모니터링 및 결과보고서 24. 일상돌봄서비스 제공 상호협력 동의서

서식13		초기상담기록지-기본서비스

초 기 상 담 기 록 지

(일상돌봄 서비스 사업-기본서비스)

상담자		상담일시		월 일			상담장소
내담자		성별		[ ]남 [ ]여			생년월일
주소							전화번호
가족사항	관계	이름		나이		직업	건강상태					비고
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
주요문제	[ ]경제문제 [ ]건강문제 [ ]주택문제 [ ]수발문제 [ ]정신이상
	[ ]이동문제 [ ]가족문제 [ ]자녀문제 [ ]대인관계 [ ]법률문제
	[ ]사회지원 [ ]시설입소 [ ]기타
건강상태	건강정도	[ ]양호 [ ]보통 [ ]허약					만성질환		[ ]무 [ ]유( )
	질병명						유병기간		년 월
	시력	[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편					청력		[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
수급유형	[ ] A형 [ ] B형 [ ] C형
	[ ] 수급자 [ ] 차상위 [ ] 일반
필요한 서비스	신체수발				가사			일상생활					기타
	세면				집안청소			외출동행
	식사보조				세탁			금융업무
	옷갈아입히기				식사준비			말벗
	목욕(보호자동반)				장보기			책읽기
	재활운동보조				반찬만들기			생활상담
상담자 의견

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

□ 초기상담 (사업지침p89)
초기상담(intake) ‑ 서비스 제공기관은 서비스 이용자를 면담하여 서비스 제공 계획 수립에 필요한 기본 사항을 파악(지침 제7호 서식) 상담 내용 ‒서비스 제공 일정, 서비스 제공 가능 시간 등을 파악 ‒이용자의 구체적인 문제, 개인의 욕구, 가구특성 등을 파악 ‒필요 시 별도 조사표를 사전에 준비, 조사표에 의한 조사를 실시하며, 결과는 이용자별 서비스 제공계획 수립 시 반영

서식13		초기상담기록지-기본서비스(작성 예시)

작성예시 초 기 상 담 기 록 지

(일상돌봄 서비스 사업-기본서비스)

상담자	이정재	상담일시		3월 25일			상담장소			자택
내담자	정우성	성별		[ ●]남 [ ]여			생년월일			750112
주소	창원시 성산구 창원대로 524						전화번호			010-****-****
가족사항	관계	이름		나이		직업	건강상태					비고
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
							[ ]양호 [ ]보통 [ ]불편
주요문제	[ ]경제문제 [● ]건강문제 [● ]주택문제 [ ]수발문제 [ ]정신이상
	[● ]이동문제 [ ]가족문제 [ ]자녀문제 [● ]대인관계 [ ]법률문제
	[● ]사회지원 [ ]시설입소 [ ]기타
건강상태	건강정도	[ ]양호 [ ]보통 [● ]허약					만성질환		[ ]무 [ ]유( )
	질병명	류마티스 관절염					유병기간		년 월
	시력	[ ]양호 [● ]보통 [ ]불편					청력		[ ]양호 [● ]보통 [ ]불편
수급유형	[ ] A형 [● ] B형 [ ] C형
	[ ● ] 수급자 [ ] 차상위 [ ] 일반
필요한 서비스	신체수발				가사			일상생활					기타
	세면				집안청소		●	외출동행
	식사보조				세탁		●	금융업무
	옷갈아입히기				식사준비		●	말벗
	목욕(보호자동반)				장보기		●	책읽기
	재활운동보조				반찬만들기			생활상담
상담자 의견	주거환경이 너무 열악하고 비위생적임 인지기능은 양호하나 관절염으로 거동시 불편 호소 서비스 제공시 설명과 의논하면서 진행하면 좋을 듯함 여러 가지 약을 복용중이나 정확한 복용을 하지 못하여 약물관리 필요

서식13		초기상담기록지-특화서비스

초 기 상 담 기 록 지

(일상돌봄 서비스 사업-특화서비스)

관리번호		성명			상담일시	. . .( : )
생년월일		상담 장소	□ 가정방문 □ 기관내방 □ 기타 ( )		전화번호	(집)
						(H.P)
주 소					보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	□ 돌봄 필요 중장년 □ 돌봄 필요 청년 □ 가족돌봄청년				서비스가격	본인부담금 : 원 정부지원금 : 원
상담내용	□ - □ - □ 기타 -
상담결과 및 조치사항	□ □ □ □
<안내사항>
제공기관 :				상담자 : (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식13		초기상담기록지-특화서비스(작성예시)

작성예시 초 기 상 담 기 록 지

(일상돌봄 서비스 사업-특화서비스)

관리번호	2024-02	성명	현 빈		상담일시	2024. 4. 4.( 17:30 )
생년월일	710310	상담 장소	■ 가정방문 □ 기관내방 □ 기타 ( )		전화번호	(집)
						(H.P)010-****-****
주 소	창원시 성산구 창원대로 524				보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	■ 돌봄 필요 중장년 □ 가족돌봄청년				서비스가격	본인부담금 : 12,850원 정부지원금 : 244,150원
상담내용	□ 건강상태 확인 - 장애정도 중증으로 ○○ 장애가 있음. 일상적 거동 가능 □ 주거환경 - 아파트 리모델링 한 후 이사하여 집안 환경이 매우 좋음 □ 기타 - 어머니와 같이 거주 - 어머니도 ○○ 장애가 있음
상담결과 및 조치사항	□ 병원동행 지원 □ 5월 7일(화) 10시 30분 예약 ○○병원 병원동행 서비스 요구 - 5월 7일(화) 9시 돌봄인력 집에 도착 - 대상자 집 인근 터미널에서 시외버스 이용하여 이동 - 터미널에서 하차 후 택시로 ○○병원까지 이동 □ 돌봄인력에 카드 사용(교통비 및 식사 비용 결제 요망)
<안내사항> 돌봄인력 5월 7일(화) 9시 경에 집에 도착하여 이동하기로 함
제공기관 : 창원잘돌봄센터				상담자 : 이정재 (서명)이정재

서식14		서비스 제공계획서

서비스 제공계획서
이 름		생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎
서비스명		제공 방법			재가방문, 기관방문 등
서비스목적
서비스내용
서비스제공	□ 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	□ 서비스가격 : 원 - 정부지원금 : 원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : (기본서비스) 서비스 이용 전 월 이용자가 제공기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체,카드결제,현금) (특화서비스) 서비스 개시전 이용자가 제공기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체,카드결제,현금) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가, 단 보강실시하고 결제가능)
계약기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
<서비스 제공계획>
□ □			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

□ 이용자별 서비스 제공(이용)계획 수립 (사업지침 p90)
● 상담시 파악된 이용자 본인 및 보호자의 욕구 등을 고려하여 제공인력이 작성 (사업지침 제8호 서식) ● 내용 ‒ 서비스 유형, 서비스 제공 방법, 제공횟수, 제공자 및 제공인력, 제공 일정, 서비스가격, 본인부담금 및 납부방법 등 ‒ 실시간 결제 방식에 따라 이용자가 서비스 이용 시 마다 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 바우처 카드 분실이외의 미소지자는 원칙적으로 서비스를 받을 수 없음을 안내 ● 작성시 고려사항 ‒ 이용자 및 그 가족의 욕구를 최대한 반영 ‒ 제공기관이 제공하는 서비스 내용을 자세히 작성 ‒ 서비스 가격 및 본인부담금을 이용자에게 안내하고, 최종 결정된 내용으로 서비스 일정표를 포함한 제공계획서 작성 ※ 사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제15조(지원계획의 수립 및 시행)

서식14		서비스 제공계획서-기본서비스(작성예시1)

작성예시 서비스 제공계획서
이 름	정우성	생년월일			750112
주 소	창원시 성산구 창원대로 524	연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎ 010-****-****
서비스명	일상돌봄서비스 B형(24시간)	제공 방법			재가방문
서비스목적	기본적 생활을 위해 가사지원서비스 제공으로 일상돌봄서비스를 하고자 함
서비스내용	가사지원서비스
서비스제공	□ 서비스 제공 : 월 8회(주 2~3회)/회당 180분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	□ 서비스가격 : 432,000원 - 정부지원금 : 432,000원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 0원
	□ 납부방법 - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가, 단 보강실시하고 결제가능) ※바우처카드 미소지 시 서비스 제공 원칙적으로 불가함.
계약기간	2025년 4월 1일 ∼ 2025년 9월 30일
<서비스 제공계획>
□ 가사활동지원: 취사, 집안정리정돈 및 청소, 세탁도움 - 1인 독거 가구로 집안환경이 비위생적으로 관리되어 기본적 생활이 될 수 있도록 청소 및 가사지원서비스 제공 □ 말벗 및 정서지지 - 외로움을 호소하며 정서적지지 및 말벗서비스도 필요
제공기관명	: 창원잘돌봄센터		제공인력	: 이정재 (서명)이정재

서식14		서비스 제공계획서-특화서비스(작성예시2)

작성예시 서비스 제공계획서
이 름	현 빈	생년월일			710310
주 소	창원시 성산구 창원대로 524	연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎ 010-****-****
서비스명	일상돌봄서비스(병원동행)	제공 방법			재가방문
서비스목적	구강관리를 위해 ○○병원 이동
서비스내용	병원동행
서비스제공	■ 서비스 제공 : 월 4 회(주 1 회)/회당 240 분 ※병원방문일에 따라 변경 가능 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	■ 서비스가격 : 240,000원 - 정부지원금 : 228,000원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 12,000원
	□ 납부방법 - 본인부담금 :서비스 개시전 월까지 이용자가 기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체) ▶납부계좌 : ○○○○-○○○-○○○ 일상은행 (예금주 : 창원잘돌봄센터) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가, 단 보강실시하고 결제가능) ※바우처카드 미소지 시 서비스 제공 원칙적으로 불가함.
계약기간	2025년 5월 1일 ∼ 2025년 10월 30일
<서비스 제공계획>
□ 병원동행 - 병원으로 출발시부터 집으로 귀가까지 동행지원			□ 말벗 및 정서지지 - 정신지체 장애로 불안감이 될 수 있으니 정서적 지 지로 안정감을 가지도록 해야 함
제공기관명	: 창원잘돌봄센터		제공인력	: 이정재 (서명)이정재

서식15		서비스 제공계획서-(붙임)서비스 제공 연간일정표

일상돌봄 서비스 제공 연간일정표
제공기관명 :				20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명		○ 생년월일			○ 제공인력
○ 서비스명						( 개월 / 총 회기)
○ 서비스일시	주 0회 (월 0회), 회당 00분
○ 서비스장소
○ 서비스목적
월	서비스 구분 및 목표			서비스 내용			비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

서식15		서비스 제공계획서-(붙임)서비스 제공 연간일정표(작성예시)

일상돌봄 서비스 제공 연간일정표
제공기관명 : 창원돌봄센터				2025.01.01. ~ 2025.06.30.
○ 이용자 성명	정우성	○ 생년월일	2010.10.01		○ 제공인력	김민지
○ 서비스명	일상돌봄서비스 B형(24시간)					( 6개월 / 총 회기)
○ 서비스일시	주 2회 (월 8회), 회당 360분
○ 서비스장소	창원시 성산구 창원대로 524
○ 서비스목적	기본적 생활을 위해 가사지원서비스 제공으로 일상돌봄서비스를 하고자 함
월	서비스 구분 및 목표			서비스 내용			비고
1	가사활동지원:취사, 집안정리정돈 및 청소, 세탁도움			1인 독거 가구로 집안 환경이 비위생적으로 관리되어 기본적 생활이 될 수 있도록 청소 및 가사지원서비스 제공
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

서식15		서비스 제공계획서-(붙임)서비스 제공 월간일정표

( )월 서비스 제공일정표
제공기관명 :
○ 이용자 성명								○ 생년월일							○ 제공인력
일		월				화			수				목			금				토
□ 서비스 제공계획
서비스구분 및 목표
주					세부내용														준비물(비고)
1주
2주
3주
4주
5주
□ 종합의견
지난 달 이용자 특이사항 기재

서식15		서비스 제공계획서-(붙임)서비스 제공 월간일정표(작성예시)

서비스 월간 일정표( 5 월)
제공기관명 : 경상남도○○돌봄센터												2025. 05. 01. ~ 2025. 5. 31.
○ 이용자 성명			도민준					○ 생년월일			100728				○ 제공인력			천송이
일		월				화			수				목			금				토
									병원동행서비스 (10:00□12:00)
									병원동행서비스 (10:00□12:00)
									병원동행서비스 (10:00□12:00)
									병원동행서비스 (10:00□12:00)
□ 서비스 제공계획
서비스구분 및 목표					구강관리를 위해 ○○병원 이동
주					세부내용														준비물(비고)
1주					◾사전 검사 ◾대중교통으로 병원이동 ◾약국수납 및 귀가
2주					◾대중교통으로 병원이동 ◾약국수납 및 귀가
3주					◾대중교통으로 병원이동 ◾약국수납 및 귀가
4주					◾대중교통으로 병원이동 ◾약국수납 및 귀가
5주
□ 종합의견
지난 달 이용자 특이사항 기재

서식16		일상돌봄 서비스 이용계약서

사회서비스 제공(이용)계약서 (예시)

○ 서비스 이용자

성  명 :	(인),  생년월일  :

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :	(인) (“이용자”와의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                       )

○ 서비스 제공기관

기관명 :	(대표자 :                     인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 지역사회서비스 투자사업 안내 및 일상돌봄 서비스 사업안내(이하 “사업지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회보장급여결정통지서”를 참고하여 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 서비스비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”가 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”가 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   .       .       .

서식16		일상돌봄 서비스 이용계약서(작성예시)

(작성예시) 사회서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 이용자

성  명 : 홍 길 동  홍길동(인),  생년월일  :  22.01.01

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 10

연락처 : 010-****-****

○ 대리인(보호자)

성  명 : 홍 랑 이  홍랑이(인) (“이용자”와의 관계 : 부 )

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 10

연락처 : 010-****-**** (E-mail : kimyw**@gndi.re.kr )

○ 서비스 제공기관

기관명 : 경상남도○○심리센터   (대표자 :  천 송 이       인)

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 248

○ 계약기간 :  2024 년 4월  1 일 ~  2024 년 9월 30일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 지역사회서비스 투자사업 안내(이하 “사업지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회보장급여결정통지서”를 참고하여 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 서비스비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”가 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”가 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2025 .  1.  1.

□ 서비스 제공(이용) 계약(사업 지침 p91)
정의 ‑ 이용자가 서비스를 이용하기 위하여 개별 서비스 제공기관과 서비스 내용, 일정 및 비용 등에 관해 동의를 거치는 과정임 계약 당사자 ‑ 이용자 또는 가족 등의 대리인과 서비스 제공기관 주요 계약 내용 ‑ 서비스 제공내용, 계약기간 ‑ 서비스 비용(본인부담금 포함) 및 지급방법 ‑ 손해배상책임, 통지사항 및 개인정보 보호의무 등 ‑ 계약 효력 정지 및 취소 ∙ 서비스 이용자 및 제공인력에 대한 성추행 등 쌍방간 부당･부정 시 계약 취소 (바우처 지원 중단) 계약 절차 ‒이용자를 “이용자”로 제공기관을 “제공기관”으로 계약서 작성 * 서비스 제공계약서 (예시) : 제9호 서식 ‒ 계약시 이용자별 서비스제공(이용)계획서 및 일정표 제공 ‒ 제공기관은 계약 사항을 전자바우처시스템에 등록

서식17		일상돌봄 서비스 제공 변경 계약서

서비스 제공 변경 계약서

○ 서비스 이용자 :

○ 서비스 제공자 :

기존내역	계약기간 (또는 제공일자 등)
변경내역	계약기간 (또는 제공일자 등)
	변경사유

- 일시적 외 계속변경(제공인력, 서비스내용, 계약기간, 비용)시 작성

상기사항을    20  년      월    일부터 변경하여 적용함

변경계약서 작성일             년      월     일

○ 서비스 이용자：	(인)

○ 대리인(보호자)：	(인)

○ 서비스 제공자

기관명 : ○○센터

성  명 :	(인)

서식17		일상돌봄 서비스 이용계약서-변경 계약서(작성예시)

(작성예시)서비스 제공 변경 계약서

○ 서비스 이용자 : 김00

○ 서비스 제공자 : 기관명

기존내역	계약기간	2024. 03. 01. ~ 2024. 8. 30.
변경내역	계약기간	2024. 03. 15. ~ 2024. 9. 14.
	변경사유	☑ 계약기간 : 이용자 개인사유로 인한 기간 변경

- 일시적 외 계속변경(제공인력, 서비스내용, 계약기간, 비용)시 작성

상기 사항을        년      월      일부터 변경하여 적용함.

변경계약서 작성일     20   년        월       일

홍길동

○ 서비스 이용자：      홍 0 0	(인)

○ 대리인(보호자)：	(인)

○ 서비스 제공자

기관명 : ○○센터

김태준

성  명 :     김태준	(인)

□ 작성방법
서비스 변경이란? 계약당사자 한쪽의 요청에 따라 상호 합의에 의해 계약내용(제공시간, 제공요일, 제공인력, 서비스 내용 등)을 변경하는 것을 의미 ※일시적 변경사항(단발성, 1회성) : 제공요일(날짜), 제공인력 변경은 제공기록지에 작성 ※일시적 변경 외 사항(계속변경) : 계약기간 변경은 변경계약서 재작성, 서비스내용, 비용, 제공인력 등이 변경되는 경우에는 서비스 제공계획서를 재작성

서식18		개인정보 수집 및 이용 동의서 ※ 이용자 작성용

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】※ 이용자 작성용

본 기관은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

○ 선택항목 : 대상자 자격판정 자료(건강정보, 가구정보, 소득정보), 개인 서비스 이력(서비스 자격 이력,   서비스 이용 이력) 등

※ 예시의 개인정보를 참고하여 제공기관에서 필요한 항목으로 구성 필요

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사 및 만족도 조사(모니터링 등)에 활용

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보에 활용 등

※ 사회서비스 이용과 관련된 계약체결 및 이행, 서비스 제공과 관련하여 개인정보보호법 제15조
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 등 관련 법령에 따라 개인정보를 별도 동의 없이 수집·이용할 수 있습니다.

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 서비스 자격 종료 후 ( )년 동안 보유 및 이용됩니다.

※ 법률 및 사업 지침에서 정한 기간 내에서 제공기관 설정 필요

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, (기관명)을 통해 서비스를 제공 받을 수 없음을 알려 드립니다.(선택항목은 예외 적용)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

위 와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

0000년     00월     00일

신청인(대리인) :              (서명)

법정대리인     :             (서명)         연락처 :

서식19		사전·사후 검사 기록지

일상돌봄서비스 서비스 사전·사후 검사 기록지

서비스명		검사일
이용자명		생년월일
검사도구
사전·사후	사전 [ ] 사후 [ ]
검사해석
검사결과
조치사항
20 년 월 일 제공기관명 : 제공인력 : (서명)

*본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식19		사전·사후 검사 기록지(작성예시)

(작성예시)

서비스명	병원동행서비스	검사일	2024. 3. 30
이용자명	홍길동	생년월일	1970.01.01
검사도구	예) 삶의 질 만족도, 일상생활능력척도(MBI) 등
사전·사후	사전 [ √ ] 사후 [ ]
검사해석	사전검사 결과지 내용을 바탕으로 간략하게 검사결과 작성
검사결과	사전검사 결과지 항목별 혹은 내용별로 검사결과를 기재, 결과지에 대한 객관적인 내용과 담당자의 주관적인 의견 기재
조치사항	검사결과를 바탕으로 향후 조치해야 할 사항 혹은 향후 계획 작성
2025 년 1월 10일 제공기관명 : 노인심리상담센터 제공인력 : 손00 (서명)

일상돌봄서비스 서비스 사전·사후 검사 기록지

서식20		일상돌봄 서비스 제공기록지-기본서비스

기본 서비스 제공기록지(  월)

이 용 자		생년월일		서비스 구분	□ 돌봄·가사서비스 (A형, C형) □ 가사서비스 (B형)
제공인력		제공기관		제공일수	□ 월 36시간(△,△,△ 요일) □ 월 24시간(△,△,△ 요일) □ 월 72시간(△,△,△ 요일)

제공일자 서비스내용*	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .	. . .
시작시간	00:00
종료시간	00:00
① 목욕보조
② 배변보조
③ 옷입기보조
④ 식사도움
⑤ 체위변경
⑥ 재활운동보조
⑦ 청소
⑧ 세탁
⑨ 취사
⑩ 외출동행
⑪ 말벗
기타 (필요시, 직접기재)
특이사항 (이용자상태 또는 서비스 제공계약 관련 특이사항)	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제
이용자 확인서명
제공인력 확인서명

* 당일 제공한 서비스 해당란에 ‘○’ 표시 또는 직접 기재(제공하지 않은 서비스는 공란 처리)

서식20		일상돌봄 서비스 제공기록지-기본서비스(작성예시)

기본 서비스 제공기록지( 2월)

이 용 자	홍길순	생년월일	80.9.6.	서비스 구분	■ 돌봄·가사서비스 (A형, C형) □ 가사서비스 (B형)
제공인력	천송이	제공기관	00재가센터	제공일수	■ 월 36시간(월,수,금 요일) □ 월 24시간(△,△,△ 요일) □ 월 72시간(△,△,△ 요일)

제공일자 서비스내용*	25.2.3.	25.2.5.	25.2.7.	. . .	. . .	. . .
시작시간	09:00	09:00	08:55
종료시간	12:05	12:03	12:00
① 목욕보조	◯	◯	◯
② 배변보조
③ 옷입기보조	◯	◯	◯
④ 식사도움	◯	◯	◯
⑤ 체위변경
⑥ 재활운동보조	◯		◯
⑦ 청소	◯	◯	◯
⑧ 세탁	◯		◯
⑨ 취사	◯	◯	◯
⑩ 외출동행		◯
⑪ 말벗	◯	◯	◯
기타 (필요시, 직접기재)		자택 근처 OO은행 방문 동행
특이사항 (이용자상태 또는 서비스 제공계약 관련 특이사항)	■정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 ■ 미결제	■정상 ■소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제
	소화가 안된다고 하셔서 야채죽 준비해드렸더니 맛있게 다 드셨음	이용자가 바우처카드 분실하여 미결제	2.5. 미결제건 소급결제
이용자 확인서명	홍길순	홍길순	홍길순
제공인력 확인서명	천송이	천송이	천송이

* 당일 제공한 서비스 해당란에 ‘○’ 표시 또는 직접 기재(제공하지 않은 서비스는 공란 처리)

서식20		일상돌봄 서비스 제공기록지-기본서비스

기본 서비스 제공인력 2인 제공기록지(  월)

이 용 자			생년월일				서비스 구분		□ 돌봄･가사서비스 (A형, C형) □ 가사서비스 (B형)
제공인력 (2인 모두 기재)			제공기관				제공일수		□ 월 36시간(△,△,△ 요일) □ 월 24시간(△,△,△ 요일) □ 월 72시간(△,△,△ 요일)
제공일자 서비스내용*		. . .		. . .		. . .		. . .		. . .	. . .
시작시간		00:00
종료시간		00:00
① 목욕보조
② 배변보조
③ 옷입기보조
④ 식사도움
⑤ 체위변경
⑥ 재활운동보조
⑦ 청소
⑧ 세탁
⑨ 취사
⑩ 외출동행
⑪ 말벗
기타 (필요시, 직접기재)
특이사항 (이용자상태 또는 서비스 제공계약 관련 특이사항)		□정상 □소급 □ 미결제		□정상 □소급 □ 미결제		□정상 □소급 □ 미결제		□정상 □소급 □ 미결제		□정상 □소급 □ 미결제	□정상 □소급 □ 미결제
이용자 확인서명
제공인력1 확인 서명
제공인력2 확인 서명
* 당일 제공한 서비스 해당란에 ‘○’ 표시 또는 직접 기재(제공하지 않은 서비스는 공란 처리)

서식20		일상돌봄 서비스 제공기록지-특화서비스

특화 서비스 제공기록지( 월)
제공기관명 :							20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명					○ 생년월일			○ 제공인력
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	제공장소				서비스 내용				이용자 (서명)	제공인력 (서명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
2회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
3회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
4회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
5회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
비 고 (종합의견)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식20		일상돌봄 서비스 제공기록지-특화서비스(작성예시)

(작성예시) 병원동행서비스-특화 서비스 제공기록지( 4월)
제공기관명 : 노인심리상담센터							2025. 4. 1. ~ 2025. 4. 31.
○ 이용자 성명	홍길동				○ 생년월일	1970.01.01.		○ 제공인력	손00
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	제공장소				서비스 내용				이용자 (서명)	제공인력 (서명)
1회차 ( 4/ 8 ) ( 10:00 ) ( 12:10 )	이용자 자택- 노인병원까지				1. 내담자 자택에 도착하여 계약서 작성 및 내담자와 병원 방문 목적에 대해서 얘기를 나눔. 2. 병원까지 안전하게 이동할 수 있도록 동행 보조 후 진료를 받고 약국에서 가서 약을 타고 내담자 자택에 도착함.
특이사항 및 사유	■ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
2회차 ( 4/15 ) ( 10:00 ) ( 12:00 )	이용자 자택- 노인병원까지				1. 내담자의 허리 물리치료 및 약처방을 위한 동행 보조함. 2. -
특이사항 및 사유	■ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제	병원까지 이동시간이 있어서 고질적인 허리통증을 가진 내담자가 혼자 이동을 어려워했는데 동행인이 있어서 편하게 다녀올 수 있다고 만족스러워 함.
3회차 ( 4/22 ) ( 10:00 ) ( 12:10 )	이용자 자택- 한의원까지				1. 이용자가 꾸준히 다니고 있는 한의원을 방문하는 날이라서 이용자 자택에 가서 이용자와 함께 동행하여 한의원을 다녀옴. 2. 한의원에서 허리 약침 등 치료하고 집으로 도착함.
특이사항 및 사유	■ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
4회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
5회차 ( / ) ( : ) ( : )					1. - 2. -
특이사항 및 사유	□ 정상	□ 보강	□ 소급	□ 미결제
비 고 (종합의견)

서식21		서비스 종료 안내문

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시)

1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

2. 다만, 서비스 종류에 따라 정부지원 연장이 가능할 수 있으므로, 귀하께서 이용하신 서비스의 연장이 가능한 지 읍･면･동사무소에 미리 확인하시기 바랍니다.

- 연장이 가능한 서비스의 경우에도 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로, 귀하께서 연장 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있습니다.

- 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 안내드립니다.

3. 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다.(일부기관 제외)

4. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

- 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

- 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

5. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

□ 서비스 종료 (사업 지침 p94)
서비스 종료 상담 실시 ‑ 서비스가 완료되면 제공된 서비스에 대한 효과를 분석하거나, 초기상담시 사용했던 검사도구 등을 활용하여 변화정도를 측정하여 결과를 이용자 및 보호자에게 제공함 종료 시기 ‑ 개인별 서비스 지원기간 종료 ‑ 서비스 제공 계약기간 만료자가 재계약을 원하지 않는 경우 ‑ 계약 해지사유가 있거나 서비스 이용자가 사망한 경우 ‑ 타 지역으로 전출하는 경우 종료 통지 ‑ 서비스 제공기관이 계약을 해지 할 때에는 14일 전에 이용자에게 계약해지 통지함 ‑ 이용자가 계약해지 할 때에는 7일 전에 제공기관에 계약해지 통지함 종료 절차 ‑ 이용자 및 이용자의 부모 등 보호자에게 종료일자 및 종료사유 통지함

□ 작성방법
‑ 서비스 제공인력이 서비스 이용자의 이용기간 동안 변화정도를 측정하여 기록 ‑ 사전·사후 검사, 척도지 등을 바탕으로 본 서식에 간략히 작성

서식22		서비스 종료(상담) 보고서(작성예시)

(작성예시)서비스 종료(상담) 보고서

성명	홍길동	생년월일	1970.01.01.
서비스 내용	- 가사돌봄서비스 c유형으로 월 72시간 서비스를 제공함 주로 식사도움 및 장보기, 가사청소, 목욕보조 등을 제공함
서비스 기간	2025년 4월 1일 ~ 2025년 9월 30일
종결 사유	서비스기간 만료
이용자의 변화정도	서비스 시작 전보다 이용자의 안색이 많이 좋아졌으며, 건강면에서 체중이 감소함. 긍정적으로 생각하는 마인드를 가지게 되었으며, 실제 사후검사 결과도 사전검사보다 높게 나옴. □ 체중 : 60kg에서 58kg으로 2kg 감소 □ 체지방률 : 35.1%에서 32.1%로 –3%감소 □ 체지방량 : 27.7kg에서 27.1kg으로 –0.6kg 감소
담당자 의견	- 전반적으로 건강상태가 나아지고 있으며, 꾸준한 물섭취 필요 - 하루에 운동 30분 이상 실시할 것 - 짠 음식 섭취를 줄이고 음식 섭취 후 바로 눕지 않도록 함 - 멸치와 두부 등 칼슘과 단백질 음식 섭취 권장
서비스 종료일	2025년 9월 30일 담당자 : 손 0 0 (서명)
○○○○센터장

서식23		서비스 모니터링 조사지

서식23		서비스 모니터링 결과보고서

모 니 터 링 결 과 보 고 서

□ 조사 개요

○ 조사대상 :

○ 조사기간 :

○ 조사방법 :

□ 조사 내용

○

○

○

□ 조사 결과(요약)

구분	내용	응답결과

※ [별첨] 세부 분석결과 참고

□ 향후 계획

○

○

○

□ 서비스 모니터링
6개월 미만 단기사업은 최소 1회 이상 모니터링 실시 모니터링 항목 ‑ 서비스 제공(이용), 서비스 선택, 서비스 성과, 이용자 의견 등으로 구성하되 지역에 따라 항목 추가 가능

서식23		서비스 모니터링 결과보고서(작성예시)

(작성예시) 모 니 터 링 결 과 보 고 서

□ 조사 개요

◯ 조사대상 : 2024년도 상반기 병원동행서비스 이용자 총 20명

* 이용자 개인사정(병원입원 등)에 따라 모니터링이 불가자 제외

◯ 조사기간 : 2025 11. 10 ~ 11. 25, 15일간

◯ 조사방법 : 유선 설문조사

□ 조사 내용

◯ 공통 : 서비스 내용 및 이용기간, 서비스 및 기관 인지경로 등

◯ 서비스 만족도: 서비스 만족도, 제공인력의 태도 및 전문성, 전반적 만족도

◯ 서비스 적정성 : 욕구 파악 여부, 제공계획서 제공 여부, 불만 처리 여부

□ 조사 결과(요약)

구분	내용	응답결과
공통	서비스 이용기간	･ 6개월 : 명(00%) ･ 3~6개월 : 명(00%) ･ 3개월 미만 : 명(00%) * 평균 이용기간 ~개월
	서비스 및 기관 인지경로	･ 친척 및 이웃소개 : 명(00%) ･ 시･군･구 안내 : ･ 기타 : 명(00%)
서비스 만족도	서비스 만족도	･ 매우만족 : 명(00%), 만족 : 명(00%), 보통 : 명(00%), 불만족 : 명(00%), ･ 평균 0.00점
	제공인력의 태도 및 전문성	･ 매우만족 : 명(00%), 만족 : 명(00%), 보통 : 명(00%), 매우불만족 : 명(00%), ･ 평균 0.00점
	전반적 만족도	･ 매우만족 : 명(00%), 만족 : 명(00%), 보통 : 명(00%), 불만족 : 명(00%), 매우불만족 : 명(00%) ･ 평균 3.51점
서비스 적정성	욕구파악 여부	･ 그렇다 : 명(00%) , 그렇지않다 : 명(00%)
	제공계획서 제공여부	･ 그렇다 : 명(00%) , 그렇지않다 : 명(00%)
	불만 처리 여부	･ 그렇다 : 명(00%) , 그렇지않다 : 명(00%)

□ 향후 계획

◯ 모니터링 조사 결과 공유를 위한 직원 회의 개최 : 24. 12. 1.

○ 고충 및 불만처리 개선을 위한 □고객소리함□설치 : 2024 12. 10.

서식24		일상돌봄서비스 제공 상호협력 동의서(신규 서식) *'25.1.3 이후 계약 이용자 적용

일상돌봄 서비스 제공 상호협력 동의서

이 동의서는 이용자와 일상돌봄 서비스 제공인력과 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 일상돌봄 서비스 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 이용자의 권리와 의무

□ 이용자는 일상돌봄서비스를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

이용자는 일상돌봄서비스를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

이용자는 제공기관과의 합의된 일상돌봄서비스 제공계획서의 범위 안에서 서비스의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

이용자는 서비스 내용의 변경을 희망하는 경우 제공기관이나 제공인력에게 서비스 내용의 변경을 요청할 수 있으며, 필요 시 서비스 상담 등을 통해 서비스 제공내용이 변경될 수 있습니다.

□ 이용자는 일상돌봄서비스을 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

이용자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(장기부재, 이사, 소득 및 가구원의 변동, 질병 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 제공인력에게 알려 주십시오.

□ 이용자는 제공인력 및 일상돌봄서비스 제공기관 종사자를 존중하고 서비스 제공에 협조해야 합니다.

이용자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 제공인력에게 요구해서는 안 됩니다.

일상돌봄서비스은 대상자 본인에 대한 서비스에 한정하며, 대상자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

이용자는 제공인력의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 불필요한 신체접촉은 삼가야 합니다. 만약 부적절한 행위 등이 있을 시 서비스가 중단될 수 있습니다.

- 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 행동을 하여서는 안됩니다.

- 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다.

* 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

서비스 이용자는 돌봄활동 내용 촬영을 위한 장치가(CCTV, 웹캠, 녹음기 등) 설치된 경우 「개인정보보호법」에 의거 제공인력 및 서비스 제공기관에 설치 사실과 위치를 미리 알려야 합니다.

Ⅱ. 제공인력의 권리와 의무

□ 제공인력은 일상돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

일상돌봄서비스는 이용자에 대한 서비스에 한정하며, 이용자가 아닌 가족, 동거인 등에게는 서비스를 제공하지 않습니다.

제공인력은 이용자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 서비스를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

□ 제공인력은 일상돌봄서비스를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

제공인력은 이용자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 이용자가 직면한 상황 등을 최대한 이해하며 상호협조 하에 적절한 서비스 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

- 제공인력은 이용자의 상태변화 등 서비스 변경이 필요할 경우 제공기관에 알려야 합니다.

- 제공인력은 이용자의 위기상황 등을 인지하였을 때 즉시 제공기관에 알려야 합니다.

제공인력은 이용자가 서비스 내용의 변경을 요청하는 경우 제공기관에 알려야 합니다.

□ 제공인력은 이용자를 인격적으로 존중하여야 합니다.

제공인력은 이용자의 신체적, 정신적, 인지적 손상 등을 이유로 함부로 대하지 않아야 합니다.

제공인력은 서비스 제공과정에서 취득하게 된 이용자에 대한 비밀은 철저히 보장하여야 합니다.

서비스 이용자 성 명： (서 명)		제공인력 성 명： (서 명)

참고1		일상돌봄 서비스 사전사후 검사 안내

○ 일상돌봄 서비스 사전사후 검사 안내

- 일상돌봄서비스를 제공하는 모든 기관에서는 (기본 재가·돌봄 서비스, 특화서비스 모두 해당) 이용자의 변화를 측정할 수 있도록 사전·사후 검사 실시 필수

- 지침상 명시되어 있는 검사도구는 없으며, 서비스 목적에 따라 필요한 측정도구를 1개 이상 사용 권장

※ 기관에서 자체적으로 이용자의 변화 또는 성과를 측정할 수 있는 척도 제작 및 사용 가능

- 검사도구예시: K-IADL, MBI, 삶의 질 척도, MMPI, 우울척도(CES-D, BDI 등), 성인영양지수 등

(기본서비스-K-IADL, MBI, 삶의 질 척도 등, 영양관리-식약처의 영양지수(NQ), 국민건강영양조사 설문 등, 심리지원-MMPI 사용 등)

※ 사전·사후 검사 시 예시에 있는 도구를 사용할 필요는 없음.

서비스 분야 및 대상 특성을 고려하여 변화 정도를 측정하기에 용이한 도구를 사용

참고2		사전사후 검사지 (일상생활 수행능력 평가)

		일상생활 수행능력평가(MBI)

척도명

일상생활수행능력평가 척도

(Modified Barthel Index: MBI)

대상

만성질환 환자

척도소개

◾만성질환 환자의 일상생활 자립 정도를 알아보기 위한 것

◾직접적인 관찰과 면접을 통해 의존정도 평가

◾자기관리 척도 9항목, 이동성 척도 6항목 등 총 15개 항목으로 구성

채점방법 및

해석

◾4점 척도, 총 15문항으로 구성

◾문항구성

하위영역	문항수	문항 번호
자기관리	9	1,2,3,4,5,6,7,8,9
이동성	6	10,11,12,13,14,15

◾평가기준

- 0~24점은 의존도 수준: 완전히

- 25~49점은 의존도 수준: 심한

- 50~74점은 의존도 수준: 보통

- 75~90점은 의존도 수준: 가벼운

- 91~99점은 의존도 수준: 가장적은

◾가장 좋은 점수는 100점이고 가장 나쁜 점수는 0점으로 분포되어 있으며,

합산한 점수가 높을수록 독립적인 것으로 해석

척도가 사용된

국내연구

◾한영애(2004). 뇌졸중 후 편마비 환자의 특성에 따른 일상생활동작 수행, 가족지지 및 우울정도의 차이 분석. 연세대학교 석사과정 논문.

이용자		총점		검사일		검사자

일상생활 능력 척도

범주 : ① 다른 사람의 도움 없이는 할 수 없다.

② 부분적으로 다른 사람의 도움을 받는다.

③ 혼자서 할 수 있으나 어렵다.

④ 혼자서 쉽게 할 수 있다.

문 항		범 주 참 고
1	물을 마시거나 식사를 할 수 있습니까?	①	②	③	④
2	웃옷을 입을 수 있습니까?	①	②	③	④
3	바지를 입을 수 있습니까?	①	②	③	④
4	보조기를 사용하십니까?	①	②	③	④
5	남: 면도나 양치를 할 수 있습니까? 여: 화장, 머리 손질을 할 수 있습니까?	①	②	③	④
6	세수, 목욕을 할 수 있습니까?	①	②	③	④
7	소변을 가릴 수 있습니까? - 범주 : 완전히 가린다(1), 가끔 실수(2), 못 가린다(3)	①	②	③	④
8	대변을 가릴 수 있습니까? - 범주 : 완전히 가린다(1), 가끔 실수(2), 못 가린다(3)	①	②	③	④
9	대, 소변 후 뒤처리를 할 수 있습니까?	①	②	③	④
10	의자에서 일어나고 앉는 것을 자유롭게 할 수 있습니까?	①	②	③	④
11	화장실 출입을 할 수 있습니까?	①	②	③	④
12	목욕탕 속을 자유롭게 드나들 수 있습니까?	①	②	③	④
13	50보 이상을 걸을 수 있습니까?	①	②	③	④
14	계단을 5개 정도 오르내릴 수 있습니까?	①	②	③	④
15	걸을 수 없는 경우 휠체어를 혼자 사용할 수 있습니까?	①	②	③	④

이용자		총점		검사일		검사자

<기관 활용 서식 예시>

일생활 능력 척도(일상돌봄 서비스 대상용)

범주: ① 다른 사람의 도움 없이는 할 수 없다.

② 부분적으로 다른 사람의 도움을 받는다.

③ 혼자서 할 수 있으나 어렵다.

④ 혼자서 쉽게 할 수 있다.

문항		범주참고
1	물을 마시거나 식사를 하는 것이 원활합니까?	①	②	③	④
2	스스로 식사준비를 할 수 있습니까?	①	②	③	④
3	화장실 출입을 자유롭게 할 수 있습니까?	①	②	③	④
4	계단을 오르내릴 수 있습니까?	①	②	③	④
5	청소, 세탁 등 집안일을 스스로 할 수 있습니까?	①	②	③	④
6	근거리외출, 물건구입 등이 가능합니까?	①	②	③	④
7	교통수단을 이용해 혼자서 병원에 다니는 것이 가능합니까?	①	②	③	④
8	최근 한 달간 병원 치료를 받은 적이 있습니까?	□예(질병/질환명: ) □아니오

범주: ① 매우 아니다

② 아니다

③ 그렇다

④ 매우 그렇다

문항		범주참고
9	(동거하는) 가족으로부터 돌봄 지원을 받고 있습니까?	①	②	③	④
10	건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경에서 거주하고 있습니까?	①	②	③	④
11	건강과 영양을 고려한 식생활을 하고 있습니까?	①	②	③	④
12	내가 곤경에 처할 때 의논하거나 도와줄 사람이 있습니까?	①	②	③	④
13	서로 방문하거나 일상생활에 관하여 이야기할 이웃이나 친구가 있습니까?	①	②	③	④
14	기분이 처지거나 우울하다고 느낄 때가 있습니까?	①	②	③	④
15	스스로 술, 담배, 게임 등의 사용을 조절할 수 있습니까?	①	②	③	④
		□흡연□음주□기타( )

참고3		사전사후 검사지 (한국형 도구적 일상생활활동 측정도구(K-IADL))

□ 한국형 도구적 일상생활활동 측정도구(K-IADL)

○ (검사목적) 기본적 일상생활능력보다 더 복잡하고 고차원적인 도구적 일상생활능력 평가

○ (검사내용) 최근 4주 동안 대상자의 수행능력을 평가하며, 총 11개 영역(시장보기, 교통수단이용, 돈 관리, 집안일 하기와 기구 사용, 음식준비, 전화 사용, 약 복용, 최근 기억, 취미 생활, 텔레비전 시청, 집안 수리하기)을 3점 척도로 평가

○ (검사방식) 자기보고식 검사. 대상자 또는 대상자를 잘 아는 보호자가 직접 문항지를 읽고 알맞은 선택지에 응답

○ (검사구성) 11문항으로 구성, 총 30점 만점이며, 해당 없음 문항은 제외

○ (절단점 및 검사해석) 절단점은 0.43점으로, 점수가 낮을수록 독립적 일상생활이 가능함을 시사

[검사지] 한국형 도구적 일상생활활동 측정도구(K-IADL)

한국형 도구적 일상생활활동 측정도구

Korean Instrumental Activities of Daily Living : K-IADL

이름:             연령:       성별:  남 / 여  작성일:        년    월    일

항목	0	1	2	3
1. 시장보기, 쇼핑 상점에 가서 계획한 물건들을 잊지 않으며 돈계산에 실수 없이 구매합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
2. 교통수단 이용 대중교통을 이용하거나 스스로 운전해서 길을 잃지 않고 목적지에 갑니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
3. 돈 관리 용돈을 관리하고, 은행에 가서 저축을 하는 등의 돈과 관련된 일을 처리합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
4. 기구 사용과 집안 일하기 진공청소기, 다리미 등의 기구들을 잘 다루고 일상적인 집안 일(예: 청소, 화초 물주기, 설거지)을 예전처럼 말끔하게 합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
5. 음식준비 적절한 식사를 계획하여 재료를 준비하고, 예전과 같이 맛있게 음식을 만듭니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
6. 전화사용 필요한 전화번호를 수첩에서 찾거나 기억하여 전화를 겁니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
7. 약 복용 시간과 용량을 지켜 약을 먹습니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
8. 최근 기억 약속, 어제의 일 또는 다른 사람에게 전달해야 할 전화 내용 등을 기억합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
9. 취미 생활 종교, 독서, 바둑, 장기, 화투, 산책, 등산 운동 등의 예전에 하던 취미를 그대로 잘 수행합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
10. 텔레비전 시청 집중해서 텔레비전을 보며 그 내용을 이해합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음
11. 집안 수리 못박기나 전구 끼우기 같은 집안 잡일을 수행합니까?	혼자 가능	약간 도움이 필요	많은 도움이 필요	불가능	해당 없음

기관운영 참고 서식

	목 록
25.제공인력 2인 파견 지원 신청서 26.범죄경력조회 요청서 27.범죄경력조회 동의서 28.범죄경력조회 회신서

서식25		제공인력 2인 파견 지원 신청서

제공인력 2인 파견 지원 신청서

신청 기관	기 관 명		사업자번호
	연 락 처		대표자/ 기관장
대상자 정보	성 명		생년월일 (연령)	0000.00.00. (00세)
	대상자 유형	가족돌봄청년·돌봄필요중장년	연 락 처
	주 소
제공인력 정보	이용 서비스	▢ 기본A (월 36시간) ▢ 기본B (월 24시간) ▢ 기본C (월 72시간)
	계약 내역	00.00.00.~ 00.00.00. 까지 00 개월간 서비스를 이용
	성 명		제공인력ID
	성 명		제공인력ID
상세 내용주1	대상자의 질환 및 특성 · 2인 파견이 필요한 사유 (상세히 서술)	※ 알코올 중독 등 타인에게 위해를 가할 수 있는 질환의 경우 서술 ※ 제공인력 위해 전력(위협, 성희롱 등), 실질적 위협 또는 위해 사례 등 제공인력 1인이 감당하기 어려운 사례로 판단한 근거를 상세히 서술 (제공인력 안전에 실질적 위협이 됨을 판단할 수 있도록 구체적으로 서술) ※ 이용자의 생활·주거환경, 보호자 동거 여부 등 관련 상황을 함께 판단할 수 있도록 서술 <예시 > 이용자는 000아파트에 혼자 거주하고 있고, 000병으로 인해 거동이 불편하여 돌봄 필요성이 있으나, 알코올 중독 증세가 있으며, 00.00.00일 서비스를 위해 파견된 동 기관 제공인력 000에게 고성, 신변위협 등 행동을 보였고 이와 같은 행동이 3차례 이상 반복되었음. 이에 제공인력 2인을 파견하여 서비스를 지원해야 할 필요성이 있으므로 2인 파견 비용 지원을 신청함
주1 : 돌봄필요 청·중장년이 서비스 대상자인 경우 그 청·중장년의 질환 및 특성, 가족돌봄청년이 서비스 대상자인 경우 그 청년이 돌보는 가족의 질환 및 특성을 서술
※ 첨부 : 일상돌봄 서비스 이용계약서(대상자) 필요시 관련 증빙 자료(사례회의록, 기타 자료 등)
상기 사항에 따라 위 대상자에게 ’24.0.00.까지* 제공인력 2인을 파견하여 일상돌봄 기본서비스를 제공하고자 하오니, 승인하여 주시기 바랍니다. 신청일자 : 년 월 일 신 청 인 : (서명/인)

서식26		범죄경력조회 요청서

■ 사회서비스의 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2025. 1. 2.>
범죄경력조회 요청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간 14일
요청인	기관명	사업자등록번호(또는 고유번호)
대표자 성명
주소 (전화번호: )
대상자	성명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호	외국인등록번호 및 국적(외국인의 경우)
주소
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제1항, 같은 법 시행령 제2조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 사회서비스 제공인력에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자의 사업자등록증 사본 2. 별지 제3호서식에 따른 사회서비스 제공자 등록증 사본 3. 채용하려는 제공인력 본인의 별지 제5호의3서식에 따른 범죄경력조회 동의서	수수료 없음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 요청인의 성명과 서명은 반드시 자필로 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
요청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)	주소

서식27		범죄경력조회 동의서

■ 사회서비스 이용 및 이용권 권리에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호의3서식] <신설 2025. 1. 2.>
범죄경력조회 동의서
대상자	성명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○ 제공자 제공인력으로서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제1항, 같은 법 시행령 제2조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 동의자의 성명과 서명은 반드시 자필로 적습니다. 2. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 5. 개인정보의 처리근거: 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제8조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)제5항 6. 개인정보의 보유·이용기간: 5년

서식28		범죄경력조회 회신서

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의4서식] <신설 2025. 1. 2.>

범죄경력조회 회신서

요청인

(대표자)

기관명

성명

주소

대상자

성명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

외국인등록번호(외국인의 경우)

주소

결격사유 해당

범죄경력

[ ] 있음               [ ] 없음

「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제2항, 같은 법 시행령 제2조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

직인

경찰관서의 장

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호를 적습니다.

2. 결격사유에 해당하는 범죄경력 유무를 확인하여 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.