[지역사회서비스투자사업]

- 이용자 필수 구비 서식 -

■ 본 서식 매뉴얼은 신규 제공기관 및 서류 구비가 어려운 제공기관을 대상으로 필수 구비 서식에 대한 이해를 돕고 업무 효율성을 높이기 위해 제작되었습니다.

■ 신규 제공기관 및 서류 구비가 어려운 제공기관에서는 각 사업에 참고하시기 바랍니다. 아울러 기존의 서류 체계가 갖추어진 기관에서도 본 매뉴얼을 바탕으로 재점검 하시어, 수정 보완하시기 바랍니다.

■ 본 매뉴얼에서 제공하는 서식은 제공기관의 운영 및 사업 특성에 따라 임의 변경하여 사용할 수 있으나, 지침 및 법령에서 규정하는 필수 기입 사항은 반드시 포함되어야 합니다.

1. 초기 상담 기록지

2. 서비스 제공 계획서

3. 서비스 제공 계약서

4. 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)

5. 서비스 제공 변경 계약서

6. 서비스 사전·사후 검사지

7. 서비스 제공 일정표

(연간일정표, 월간일정표 중 선택하여 사용)

8. 서비스 제공 기록지

9. 지역사회서비스 종료(예정)안내문

10. 서비스 종료 결과보고서

11. 이용자 모니터링 및 결과보고서

서식 1 / 초기상담기록지

초 기 상 담 기 록 지(지역사회서비스 투자사업)

관리번호		성명			상담일시	. . .( : )
생년월일		상담 장소	□ 가정방문 □ 기관내방 □ 기타 ( )		전화번호	(집)
						(H.P)
주 소					보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	□ 수급자 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ □ □				서비스가격	본인부담금 : 원 정부지원금 : 원
상담내용	□ - □ - □ 기타 -
상담결과 및 조치사항	□ □ □ □
<안내사항>
제공기관 :				상담자 : (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식예시 1 / 초기상담기록지

□ 초기상담 (2023 년 지침p105-106)
초기상담(intake) ‑ 서비스 제공기관은 서비스 이용자를 면담하여 서비스 제공 계획 수립에 필요한 기본 사항을 파악(2023년 지침 제32호∼제33호 서식) 상담 내용 ‒서비스 제공 일정, 서비스 제공 가능 시간 등을 파악 ‒이용자의 구체적인 문제, 개인의 욕구, 가구특성 등을 파악 ‒필요 시 별도 조사표를 사전에 준비, 조사표에 의한 조사를 실시하며, 결과는 이용자별 서비스 제공계획 수립 시 반영

서식 1-2 / 장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담지

초 기 상 담 기 록 지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		상담일시	. . . ( : )		상담장소	□ 자택 □ 제공기관 □ 기타
성명					생년월일
					취학여부	□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소					연락처	(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
가구상태	□ 일반 □ 수급자 □ 차상위 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				서비스 가격	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인					본인부담금 : 원/월 정부지원금 : 원/월
상담내용	아동상태	☞ 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록
	욕구사항	☞ 아동 및 보호자의 요구･ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록
	기 타	☞ 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록
상담결과 및 조치사항	필 요 한 보 조 기	☞ 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재 ① ② ③ ④
	렌탈예정 보 조 기	☞ 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재 ① ② ③ ④
	치수측정 결 과	☞ 측정 결과를 적합한 방법으로 기재
	납품･인도 예 정 일				납품･인도 장 소
	담 당 제공인력	☞ 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정 (성명) (연락처)
	기 타
제공기관 :				상담자 : (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함

장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

이 용 자		상담일자		상담자
사 진 ①	☞초기 상담 시점의 아동상태, 사용 중인 보조기기 등 서비스 제공계획 수립에 참고할 사진 첨부 (개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함)
사 진 ②	서식 1-2 / 장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식예시 1-2 / 장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담 사진

□ 작성방법
초기 상담 시점의 아동상태, 사용 중인 보조기기 등 서비스 제공계획 수립에 참고할 사진 첨부해야 함 ※ 개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함

이 용 자	도민준	상담일자	2016. 04. 28.	상담자	천송이
사 진 ①	※ 초기상담 사진 첨부
사 진 ②	※ 초기상담 사진 첨부

서식 1-2 / 장애인 보조기기 렌탈 서비스 초기상담기록지 작성법

□ 작성방법
상담내용 작성방법 - 아동상태 : 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록해야 함 - 욕구사항 : 아동 및 보호자의 요구․ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록해야 함 - 기타 : 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록해야 함 상담결과 및 조치사항 작성방법 - 필요한 보조기 : 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재해야 함 - 렌달예정 보조기 : 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재해야 함 - 치수측정 결과 : 측정 결과를 적합한 방법으로 기재해야 함 - 납품인도 예정일 : 보조기 납품 및 인도 예정일 기재해야 함 - 납품인도 장소 : 보조기 납품 및 인도 장소 기재해야 함 - 담당제공인력 : 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정해야 함 - 기타 : 기타안내사항 및 특이사항 등을 기록해야 함

서비스 제공계획서 서식 2 / 서비스 제공계획서
이 름		생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎
서비스명		제공 방법			재가방문 : 1:1 지도 기관방문 : 10명 단위 집합교육
서비스목적
서비스내용
서비스제공	□ 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	□ 서비스가격 : 원 - 정부지원금 : 원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : 서비스 개시전 이용자가 제공기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체,카드결제,현금) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가, 단 보강실시하고 결제가능)
계약기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
<서비스 제공계획>
□ □			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

□ 이용자별 서비스 제공(이용)계획 수립 (2023년 지침 p106)
● 상담시 파악된 이용자 본인 및 보호자의 욕구 등을 고려하여 제공인력이 작성 (2023년 지침 제34호~제35호 서식) ● 내용 서식예시 2 / 서비스 제공 계획서 ‒ 서비스 유형, 서비스 제공 방법, 제공횟수, 제공자 및 제공인력, 제공 일정, 서비스가격, 본인부담금 및 납부방법 등 ‒ 실시간 결제 방식에 따라 이용자가 서비스 이용 시 마다 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 바우처 카드 분실이외의 미소지자는 원칙적으로 서비스를 받을 수 없음을 안내 ● 작성시 고려사항 ‒ 이용자 및 그 가족의 욕구를 최대한 반영 ‒ 제공기관이 제공하는 서비스 내용을 자세히 작성 ‒ 서비스 가격 및 본인부담금을 이용자에게 안내하고, 최종 결정된 내용으로 서비스 일정표를 포함한 제공계획서 작성 ※ 사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제15조(지원계획의 수립 및 시행)

서식 2-1 / 장애인 보조기기 렌탈서비스 서비스 제공계획서

서비스 제공 계획서

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		계약일자		. . .			담당 제공인력
성명				생년월일
				취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소				연락처		(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )			보호자 연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타			장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
계약기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ☞ 1년 단위로 작성(연장시, 새로 작성)
서비스 가격	서비스가격 월 원 - 정부지원금 원 - 본인부담금 원			본인부담금 납부		납부방법 : □ 제공기관계좌 □ 현금납부
						납부일자 :
						납부계좌 :
렌탈품목	① (품명) (규격) ☞ 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재 ② (품명) (규격) ③ (품명) (규격)
서비스 제공계획	서 비 스 개시일자		☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재	정기점검 일 자		(1차) ☞ 예정일을 기재(연간 최소 2회 이상 사전지정) (2차) (3차)
	수시점검, 맞춤지원 계획		▪ ▪
	불만처리, 품질관리 계획		▪ ▪
	기타		▪ ▪
제공기관 :			제공인력 : (서명)		(확인자)관리책임자 (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함

서식 2-1 / 장애인 보조기기 렌탈서비스 서비스 제공계획서 작성방법

□ 작성방법
계약기간 작성방법 1년 단위로 작성해야하며, 연장 시 새롭게 작성해야 함 렌탈품목 작성방법 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재해야 함 서비스 제공계획 작성방법 서비스개시일자는 서비스가 시작된 날짜를 기재해야 함 정기점검 일자는 예정일을 기재하며, 연간 최소 2회 이상 사전 지정해야 함

서식 3 / 서비스제공 계약서

사회서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 이용자

성  명 :	(인),  생년월일  :

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :	(인) (“이용자”와의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                       )

○ 서비스 제공기관

기관명 :	(대표자 :                     인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 지역사회서비스 투자사업 안내(이하 “사업지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회보장급여결정통지서”를 참고하여 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 서비스비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”가 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

서식 3/ 서비스제공 계약서

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”가 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

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(작성예시) 사회서비스 제공(이용)계약서

서식 3 / 서비스제공 계약서

○ 서비스 이용자

성  명 : 홍 길 동  홍길동(인),  생년월일  :  22.01.01

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 10

연락처 : 010-****-****

○ 대리인(보호자)

성  명 : 홍 랑 이  홍랑이(인) (“이용자”와의 관계 : 부 )

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 10

연락처 : 010-****-**** (E-mail : kimyw**@gndi.re.kr )

○ 서비스 제공기관

기관명 : 경상남도○○심리센터   (대표자 :  천 송 이       인)

주  소 : 경상남도 창원시 의창구 **로 248

○ 계약기간 :  2023 년 1 월  1 일 ~  2023 년 12 월 31 일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 지역사회서비스 투자사업 안내(이하 “사업지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회보장급여결정통지서”를 참고하여 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 서비스비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”가 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

서식 3/ 서비스제공 계약서

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”는 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자용)”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”가 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

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□ 서비스 제공(이용) 계약(2023년 지침 p107)
정의 ‑ 이용자가 서비스를 이용하기 위하여 개별 서비스 제공기관과 서비스 내용, 일정 및 비용 등에 관해 동의를 거치는 과정임 계약 당사자 ‑ 이용자 또는 가족 등의 대리인과 서비스 제공기관 주요 계약 내용 ‑ 서비스 제공내용, 계약기간 ‑ 서비스 비용(본인부담금 포함) 및 지급방법 ‑ 손해배상책임, 통지사항 및 개인정보 보호의무 등 ‑ 계약 효력 정지 및 취소 ∙ 서비스 이용자 및 제공인력에 대한 성추행 등 쌍방간 부당･부정 시 계약 취소 (바우처 지원 중단) 계약 절차 ‒이용자를 “이용자”로 제공기관을 “제공기관”으로 계약서 작성 * 서비스 제공계약서 (예시) : 제36호 서식 ‒ 계약시 이용자별 서비스제공(이용)계획서 및 일정표 제공 ** 제공기관 서비스 제공(이용)계획서 : 제34호 또는 제35호 서식 ‒ 제공기관은 계약 사항을 전자바우처시스템에 등록

서식 3 / 서비스제공 계약서 작성방법

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】※ 이용자 작성용

본 기관은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

서식 4 / 이용자 개인정보 수집 및 이용 동의서

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

○ 선택항목 : 대상자 자격판정 자료(건강정보, 가구정보, 소득정보), 개인 서비스 이력(서비스 자격 이력,   서비스 이용 이력) 등

※ 예시의 개인정보를 참고하여 제공기관에서 필요한 항목으로 구성 필요

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사 및 만족도 조사(모니터링 등)에 활용

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보에 활용 등

※ 사회서비스 이용과 관련된 계약체결 및 이행, 서비스 제공과 관련하여 개인정보보호법 제15조
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 등 관련 법령에 따라 개인정보를 별도 동의 없이 수집·이용할 수 있습니다.

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 서비스 자격 종료 후 ( )년 동안 보유 및 이용됩니다.

※ 법률 및 사업 지침에서 정한 기간 내에서 제공기관 설정 필요

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, (기관명)을 통해 서비스를 제공 받을 수 없음을 알려 드립니다.(선택항목은 예외 적용)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

위 와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

0000년     00월     00일

신청인(대리인) :              (서명)

법정대리인     :             (서명)         연락처 :

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (2023년 지침 p131~132)
아래의 경우에 해당하지 않으면 주민등록번호 대신 생년월일로 정보를 수집해야 함 - 법령에서 구체적으로 주민등록번호의 처리를 요구하거나 허용한 경우 - 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 명백히 필요하다고 인정되는 경우 - 위 사항에 준하여 주민등록번호 처리가 불가피한 경우로서 안전행정부령으로 정하는 경우

서식 4 / 이용자 개인정보 수집 및 이용 동의서

서비스 제공 변경 계약서

○ 서비스 이용자 : 김00

○ 서비스 제공자 : 기관명

기존내역	계약기간
변경내역	계약기간
	변경사유

상기사항을    20  년      월    일부터 변경하여 적용함

년      월     일

○  서비스 이용자

성명 :                (서명/인)

○  서비스 이용자 보호자

성명 :                (서명/인)

○ 서비스 제공기관

기관명 :

성명 :                  (서명/인)

서식 5 / 서비스 제공 변경 계약서

서비스 제공 변경 계약서(예시)

○ 서비스 이용자 : 김00

○ 서비스 제공자 : 기관명

기존내역	계약기간	2021. 03. 01. ~ 2022. 02. 28.
변경내역	계약기간	2021. 03. 15. ~ 2022. 03. 28.
	변경사유	☑ 계약기간 : 이용자 개인사유로 인한 기간 변경

상기사항을    20  년      월    일부터 변경하여 적용함

년      월     일

○  서비스 이용자

성  명 :      김 0 0      (인)

○ 서비스 이용자 보호자

성  명 :                  (인)

○ 서비스 제공기관

기관명 :    000센터

성  명 :               (인)

□ 작성방법
서비스 변경이란? 계약당사자 한쪽의 요청에 따라 상호 합의에 의해 계약내용(제공시간, 제공요일, 제공인력, 서비스 내용 등)을 변경하는 것을 의미 ※일시적 변경사항(단발성, 1회성) : 제공요일(날짜), 제공인력 변경은 제공기록지에 작성 ※일시적 변경 외 사항(계속변경) : 계약기간 변경은 변경계약서 재작성, 서비스내용, 비용, 제공인력 등이 변경되는 경우에는 서비스 제공계획서를 재작성

서식예시 5 / 서비스 제공 변경 계약서

지역사회서비스투자사업

서비스 사전·사후 검사 기록지

서비스명		검사일
이용자명		생년월일
검사도구
사전·사후	사전 [ ] 사후 [ ]
검사해석
검사결과
조치사항
20 년 월 일 제공기관명 : 제공인력 : (인)

서식 6 / 서비스 사전사후검사 기록지

※ 2023년 지역사회서비스투자사업 지침 p107에 의거하여, 서비스 사전·사후검사 실시 필수

*본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

작성예시 지역사회서비스투자사업

서비스 사전·사후 검사 기록지

서비스명	아동청소년심리지원서비스	검사일	2022.01.05
이용자명	홍길동	생년월일	2008.10.01
검사도구	예) 자아존중감 척도, MMPI-2. BDI 등
사전·사후	사전 [ √ ] 사후 [ ]
검사해석	사전검사 결과지 내용을 바탕으로 간략하게 검사결과 작성
검사결과	사전검사 결과지 항목별 혹은 내용별로 검사결과를 기재, 결과지에 대한 객관적인 내용과 담당자의 주관적인 의견 기재
조치사항	검사결과를 바탕으로 향후 조치해야 할 사항 혹은 향후 계획 작성
2022 년 01월 05일 제공기관명 : 경상남도00심리센터 제공인력 : 손00 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서식예시 6 / 서비스 사전사후검사 기록지

( 서비스명) 서비스 제공 연간일정표

이용자명

(서명/인)

생년월일

계약기간

작성일자

제공기관

제공인력명

(서명/인)

< 서비스 연간일정표 >

월	1회	2회	3회	4회
1월
2월		서식 7 / 서비스제공 일정표(연간)
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

작성예시 (아동청소년심리지원서비스)

서비스 제공 연간일정표

이용자명

홍길동   홍길동(서명/인)

생년월일

2008.10.01

계약기간

2022.01.01. ~ 2022.12.31.

작성일자

2022.01.05

제공기관

경상남도00심리지원센터

제공인력명

김민지  김민지(서명/인)

< 서비스 연간일정표 >

서식예시 7 / 서비스제공 일정표(연간)

월	1회	2회	3회	4회
1월	사전검사 욕구사정	라포형성 (00도구 사용)	마음탐색1 (다가가기연습)	마음탐색2 (움직이기연습)
2월	문제진단 (00도구 사용)	~	~	~
3월	~	~	~	~
4월	~	~	~	~
5월	~	~	~	~
6월	~	~	~	~
7월	~	~	~	~
8월	~	~	~	~
9월	~	~	~	~
10월	~	~	~	~
11월	~	~	~	~
12월	종료안내문 전달 상담진행척도	상담진행척도	상담진행척도	사후검사 서비스종결

(서비스명)

(    )월 서비스 제공일정표

이용자명

(서명/인)

생년월일

서식 7-1 / 서비스제공 일정표(월별)

제공인력

(서명/인)

작성일자

< 서비스 일정표 >

일		월		화		수		목		금		토

< 서비스 내용 >

회차	내용	회차	내용
1회		3회
2회		4회

작성예시 시각장애인안마서비스

( 8 )월 서비스 제공일정표

이용자명

홍길동    (서명/인)

홍길동

생년월일

501015

제공인력

김태준    (서명/인)

김태준

작성일자

2018. 8. 1.

< 서비스 일정표 >

서식예시 7-1 / 서비스제공 일정표(월별)

일		월		화		수		목		금		토
		1		2		3		4		5		6
				15:30~
				16:30
7		8		9		10		11		12		13
				15:30~
				16:30
14		15		16		17		18		19		20
				15:30~
				16:30
21		22		23		24		25		26		27
						15:30~
						16:30
28		29		30		31

< 서비스 내용 >

회차	내용	회차	내용
1회	부분안마(팔)	3회	전신안마
2회	부분안마(다리)	4회	지압

□ 작성방법
서비스 제공일정표 작성 ‑ 매월 서비스 제공 요일과 시간을 기록해야 함 ‑ 전월 서비스 미 제공에 대한 보강계획이 있으면 같이 기록함 ► 매월 서비스 일정표의 일자를 당월 달력에 맞게 수정하고 이용자의 서비스 횟수와 시간을 기록함 ► 서비스 내용에 회기 당 서비스 내용을 간략하게 기록함 ► 서비스 일정표의 요일과 시간 및 서비스 내용의 일시적인 변경은 제공기록지 ‘비고’란에 기록함

서비스 제공 기록지( 월) (지역사회서비스투자사업 – 4회기용 서비스 제공 기록지)
제공기관명 :					20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명			○ 생년월일			○ 제공인력
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	서비스 제공 장소	서비스 내용						이용자 (서명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )		서식 8 / 서비스제공 기록지
2회차 ( / ) ( : ) ( : )
3회차 ( / ) ( : ) ( : )
4회차 ( / ) ( : ) ( : )
비 고 (종합의견)								제공인력 (서명)

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서비스 제공 기록지( 월) (지역사회서비스투자사업 – 8회기용 서비스 제공 기록지)
제공기관명 :					20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명			○ 생년월일			○ 제공인력
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	서비스 제공 장소	서비스 내용						이용자 (서명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )		서식 8 / 서비스제공 기록지
2회차 ( / ) ( : ) ( : )
3회차 ( / ) ( : ) ( : )
4회차 ( / ) ( : ) ( : )
5회차 ( / ) ( : ) ( : )
6회차 ( / ) ( : ) ( : )
7회차 ( / ) ( : ) ( : )
8회차 ( / ) ( : ) ( : )
비 고 (종합의견)								제공인력 (서명)

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

서비스 제공 기록지( 5 월) (지역사회서비스투자사업 – 4회기용 서비스 제공 기록지)
제공기관명 : 경상남도○○심리센터(기관방문)					2017 5. 1 ~ 2017. 5. 31
○ 이용자 성명	도민준		○ 생년월일	09.07.28		○ 제공인력	천송이
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	서비스 제공 장소	서비스 내용						이용자 (서명)
1회차 ( 5 / 4 ) ( 11 : 00 ) ( 11 : 50 )	기관	• 목욕하는 장면, 밥먹는 장면의 그림을 보여주고 배열관계 이해하며 표현하기 민준이는 정확한 장면에 대한 이해도가 떨어져 말로써 전달하는 데에 있어서도 한정적 단어를 사용함						도준식
2회차 ( 5 / 11 ) ( 11 : 00 ) ( 11 : 50 )	기관	• 유치원 가는 그림책 활용과 요리하는 그림 자료 등을 이용해서 2~3 어절로 표현하기 - 민준이의 단어표현력을 넓히기 위해 전 주에 무엇을 하였는지에 대해 발표하도록 함						도준식
3회차 ( 5 / 18 ) ( 11 : 00 ) ( 11 : 50 )	기관	• 추운겨울에 필요한 물건 이름 짝짓고 표현하기 • 더운 여름에 수영장 가서 필요한 물건 기록하고 문장으로 표현하기						도준식
4회차 ( 5 / 29 ) ( 11 : 00 ) ( 11 : 50 )	기관	• 타요, 먹어요, 읽어요 등의 짝관계를 이해하고 표현하기(작관계, 대응관계 이해)						도준식
비 고 (종합의견)								제공인력 (서명)
• 5/26 수업의 경우, 이용자의 사정으로 서비스가 이루어지지 않음. (5/29 보강일로 정함)

□ 서비스 실시 (2023년 지침 p108)
	서식예시 8 / 서비스제공 기록지
서비스 제공 기록지 작성 ‑ 제공한 서비스의 구체적인 내용을 서비스 제공 기록지에 기록해야 함 ► 서비스 제공인력은 서비스 제공 후 반드시 서비스 제공 기록지를 작성해야 하며, 제공 기록지를 작성하지 않거나 기록하지 않은 사항에 대하여는 서비스 제공 인정 불가함 ► 제공 기록지 작성 시 이용자명, 생년월일, 제공인력명, 서비스 내용, 서비스 제공 일자 및 장소·시간, 이용자 서명 확인 등 필수임 * 제공기관 자체 양식(필수 작성내용 포함) 활용 가능함 ‑ 서비스 제공(이용) 일정 확인 후 서비스 종료해야 함

서비스 제공 기록지

(지역사회서비스투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약기간		. . . ~ . . .		담당 제공인력
성명					생년월일
보호자	이용자와의 관계( )				보호자연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
렌탈품목	① (품명) ② (품명) ③ (품명)
서 비 스 개시일자	☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재				정기점검 예 정 일	(1차) (2차) (3차)
구 분	일 시	서비스 제공내역							확인 (서명)
정기점검	(1차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪							이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.7.1 (14:00 ～17:00)
	(2차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪
	ʼ18.12.1 (10:00 ～14:00)
수시점검, 맞춤지원	ʼ18.8.1 (10:00 ～14:00)	▪ ☞ AS등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (필요한 경우 사진 첨부) ▪ 서식 8-1 / 장애인 보조기기 렌탈서비스 서비스제공 기록지							이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.9.1 (10:00 ～14:00)	▪ ▪
		▪ ▪
불만 및 민원처리	ʼ18.9.5	☑ 전화 □ 기타		▪ ☞ 사용상담, 불만･건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재					제공인력 서명
	ʼ18.10.7	☑ 전화 □ 기타		▪
	ʼ18.11.1	☑ 전화 □ 기타		▪ ▪

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진

이 용 자		점검일자		점검‧조치자		담당제공인력
1 차 정기점검 점검‧조치 사 진	☞점검 및 조치 결과를 증빙할 수 있는 사진 (개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함) 서식 8-1 / 장애인 보조기기 렌탈서비스 서비스제공 기록지(별지-사진)
2 차 정기점검 점검‧조치 사 진		점검일자		점검‧조치자		담당제공인력

□ 작성방법
서비스 개시일자는 서비스가 시작된 날짜를 기재함 정기점검 작성방법 - 일시는 차수별로 점검날짜와 점검시간을 기재함 - 서비스제공내역은 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재하고, 정기점검은 반드시 점검·조치 증빙 사진을 첨부해야함 - 확인(서명)란에는 이용자 또는 보호자의 서명 기재함 수시점검, 맞춤지원 작성방법 - 일시는 날짜와 시간을 기재함 - 서비스 제공내역에는 AS등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재함 (필요한 경우 사진 첨부) - 확인(서명)란에는 이용자 또는 보호자의 서명 기재함 불만 및 민원처리 작성방법 - 일시는 불만 및 민원 접수 날짜 기재함 - 서비스 제공내역에서 전화 또는 기타로 구분하며, 사용상담, 불만․건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재함 - 확인(서명)란에는 제공인력의 서명 기재함

※ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 할 것

서식 8-1 / 장애인 보조기기 렌탈서비스 서비스제공 기록지 작성방법

서비스 종료 안내문(예시1)

현재 OOO님께서 이용하고 계신 인터넷 과몰입 아동·청소년 치유서비스의 바우처 지원기간이  20   년   월  일 종료됨을 알려드립니다.

이용자명	김OO	생년월일	01****
계약기간	20 . . ~ 20 . .
주소	서울특별시 **구 **동 ****아파트
서비스 종류	가사․간병 방문지원 서비스
종결 사유	계약기간 종료
보호자 안내사항
사후 이용 서비스	바우처 지원 기간이 종료된 이후에도 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 바우처 지원 기간을 연장하여 서비스를 이용할 수 있습니다. 아울러 바우처를 더이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 지자체에 신고하여 주시기 바랍니다.
기타 유의사항	보다 자세한 안내가 필요하거나 도움이 필요하시면 기관으로 연락 주시기 바랍니다.(02-0000-0000) 서식 9 / 서비스 종료 안내문

그동안 서비스를 이용해 주셔서 감사드리며, 지속적인 서비스 품질 향상을 통해 보다 더 나은 서비스로 복지 향상에 더욱 노력하겠습니다.

기 관 명

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시2)
1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회서비스의 바우처 지원기간이 20 년 월 일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다. 서식 9 / 서비스 종료 안내문 2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 정부 지원은 최대 O회에 한해 연장 가능합니다. - 다만 바우처 지원기간 종료 월부터 계속해서 이용하고 계신 서비스에 대한 바우처 지원을 받으시려고 하시는 경우 20 년 월 일까지 첨부 서류를 지참하셔서 읍･면･동사무소에 서비스를 재신청하셔야 합니다. ※ 해당 기간이 지난 후에도 재신청은 가능하나, 매월 ○○일 이전에 재신청하신 경우 다음달부터, 매월 ○○일 이후에 재신청･전송한 경우 다음달부터 바우처 지원기간이 연장됩니다. - 또한 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로 귀하께서 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 알려 드립니다. - 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다. 3. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다. - 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. ※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20 년 월 일인 경우 20 년 월 일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다. - 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다. 4. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시3)

1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일부터 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

- 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원 연장신청이나 재신청은 불가합니다.

- 다만 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 해당 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인부담으로 이용할 수 있습니다.(일부 기관 제외)

2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

- 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료  이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20  년  월  일인 경우 20  년  월  일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다.

- 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 재활용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

3. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

서식 9 / 서비스 종료 안내문

서식 9 / 서비스 종료 안내문 작성방법

□ 서비스 종료 (2023년 지침 p109)
서비스 종료 상담 실시 ‑ 서비스가 완료되면 제공된 서비스에 대한 효과를 분석하거나, 초기상담시 사용했던 검사도구 등을 활용하여 변화정도를 측정하여 결과를 이용자 및 보호자에게 제공함 종료 시기 ‑ 개인별 서비스 지원기간 종료 ‑ 서비스 제공 계약기간 만료자가 재계약을 원하지 않는 경우 ‑ 계약 해지사유가 있거나 서비스 이용자가 사망한 경우 ‑ 타 지역으로 전출하는 경우 종료 통지 ‑ 서비스 제공기관이 계약을 해지 할 때에는 14일 전에 이용자에게 계약해지 통지함 ‑ 이용자가 계약해지 할 때에는 7일 전에 제공기관에 계약해지 통지함 종료 절차 ‑ 이용자 및 이용자의 부모 등 보호자에게 종료일자 및 종료사유 통지함

□ 작성방법
‑ 서비스 제공인력이 서비스 이용자의 이용기간 동안 변화정도를 측정하여 기록 ‑ 사전·사후 검사, 척도지 등을 바탕으로 본 서식에 간략히 작성

서비스 종료(상담) 보고서(예시1)
이 름	( 남 / 여 )		생년월일			( 세)
프로그램 명			제공방법
서비스 기간
사전검사일			중간 평가일
사후검사일			심리검사도구
주호소 문제
주호소 문제에 따른 개입 목표
상담 및 치료적 개입 내용 요약
최종(사후검사) 결과
목표에 따른 변화 정도
종결 사유
제언 (종결 및 재이용에 대한 소견)	서식 10 / 서비스 종료 결과보고서
서비스종료일		제공인력			작성자		(서명)

서비스 종료(상담) 보고서(예시2)

서비스명	영유아발달지원서비스	이용자명		강00		성별	여
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결사유	서비스기간 만료
이용 서비스 내용	음악감상, 도형판 등 기본 집중력 훈련		프로그램 제공일정		제공계획수립-서비스제공-서비스결과보고 및 모니터링-종결보고서
제공인력	박oo		이용등급		□ 1등급 □ 2등급
성과(효과성)	초기상황 * 계획 및 목표				종결상황 * 목표 달성정도 및 진전사항
	- 놀이를 통해 감정표현 방법 경험 - 성취감을 통한 자존감 및 사회성 향상 - KPRC 정서점수 81점, 과잉행동 75점, 사회관계 78점으로 높음				- 부정적 감정표현 감소됨 - 자존감 척도 1점 상승 - KPRC 정서점수 70점, 과잉행동 65점, 사회관계 67점으로 진전되었음.
담당자 의견	- 가정에서 아이와의 대화가 필요하며, - 통신기기를 보여주는 것에 대한 제한이 요구됨.
기타	서식 10 / 서비스 종료 결과보고서
결과	□ 서비스연장 □ 서비스 종결 □ 서비스 연계 (연계 서비스 : ) (연계기관 : )
서비스 종료일	20 년 월 일 담당자 : (인)

서비스 종료(상담) 보고서(예시3)

성명	홍길동	생년월일	00.00.00.
서비스 내용	- 기초체력검사 및 인바디 체크를 통한 건강상담 - 스트레칭, 레크레이션을 통한 심신 이완 - 밴드, 공등을 이용한 근력운동 및 유산소운동
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결 사유	서비스기간 만료
이용자의 변화정도	□ 체중 : 69kg에서 68kg으로 1kg 감소 □ 근육량 : 37.4kg에서 38.5kg으로 1.5kg 증가 □ 체지방률 : 40.1%에서 35.3%로 –4.8%감소 □ 체지방량 : 27.7kg에서 27.1kg으로 –0.6kg 감소 □ 신체나이 : 78세에서 79세로 1세 증가
담당자 의견	- 전반적으로 건강상태가 나아지고 있으며, 꾸준한 물섭취 필요 - 하루에 운동 30분 이상 실시할 것 - 짠 음식 섭취를 줄이고 음식 섭취 후 바로 눕지 않도록 함 - 멸치와 두부 등 칼슘과 단백질 음식 섭취 권장
서비스 종료일	0000 년 월 3일 담당자 : (인)
○○○○센터장

서식 11 / 이용자 모니터링

서식 11 / 이용자 모니터링

서식 11 / 이용자 모니터링

모 니 터 링 결 과 보 고 서

□ 조사 개요

○ 조사대상 :

○ 조사기간 :

○ 조사방법 :

□ 조사 내용

○

○

○

□ 조사 결과(요약)

구분	내용	응답결과

※ [별첨] 세부 분석결과 참고

□ 향후 계획

○

서식 11-1 / 이용자 모니터링 결과보고서

○

○

□ 서비스 모니터링 (2023년 지침 p109)
제공기관은 반기별로 이용자별 모니터링을 실시하고, 그 결과를 자체양식으로 작성하고 다음 사업연도까지 이를 보관해야 함 * 단, 6개월 미만 단기사업은 최소 1회 이상 모니터링 실시 모니터링 항목 ‑ 서비스 제공(이용), 서비스 선택, 서비스 성과, 이용자 의견 등으로 구성하되 지역에 따라 항목 추가 가능

모 니 터 링 결 과 보 고 서

□ 조사 개요

서식예시 11-1 / 이용자 모니터링 결과보고서

◯ 조사대상 : 2021년도 상반기 성인심리지원서비스 이용자 총 00명

* 이용자 개인사정(병원입원 등)에 따라 모니터링이 불가자 제외

◯ 조사기간 : 2021. 6. 21 ~ 7.1, 10일간

◯ 조사방법 : 유선 설문조사

□ 조사 내용

◯ 공통 : 서비스 내용 및 이용기간, 서비스 및 기관 인지경로 등

◯ 서비스 만족도: 서비스 만족도, 제공인력의 태도 및 전문성, 전반적 만족도

◯ 서비스 적정성 : 욕구 파악 여부, 제공계획서 제공 여부, 불만 처리 여부

□ 조사 결과(요약)

구분	내용	응답결과
공통	서비스 이용기간	･ 1년 이상 : 42명(89%) ･ 1년 미만 : 5명(11%) * 평균 이용기간 11.8개월
	서비스 및 기관 인지경로	･ 친척 및 이웃소개 : 32명(68%) ･ 시･군･구 안내 : 10명(21%) ･ 기타 : 5명(11%)
서비스 만족도	서비스 만족도	･ 매우만족 : 8명(17%), 만족 : 17명(34%) 보통 : 18명(38%), 불만족 : 5명(11%) ･ 평균 3.57점
	제공인력의 태도 및 전문성	･ 매우만족 : 7명(15%), 만족 : 17명(36%) 보통 : 20명(43%), 매우불만족 : 3명(6%) ･ 평균 3.53점
	전반적 만족도	･ 매우만족 : 2명(4%), 만족 : 24명(52%), 보통 : 18명(38%), 불만족 : 2명(4%), 매우불만족 : 1명(2%) ･ 평균 3.51점
서비스 적정성	욕구파악 여부	･ 그렇다 : 23명(48%), 그렇지않다 : 24명(52%)
	제공계획서 제공여부	･ 그렇다 : 45명(95%), 그렇지않다 : 2명(5%)
	불만 처리 여부	･ 그렇다 : 12명(29%), 그렇지않다 : 35명(71%)

□ 향후 계획

◯ 모니터링 조사 결과 공유를 위한 직원 회의 개최 : ‘21. 00. 00.(화)

○ 고충 및 불만처리 개선을 위한 □고객소리함□설치 : 20**. 00. 00 (금)